Рак толстой кишки реже на Западе — почему скрининг объясняет не всё?

В отличие от раннего скрининга молочной железы и простаты, обследование толстой кишки (ободочной и прямой) не только рано выявляет, но и предотвращает рак. В 1960-х Gilbertsen первым предположил профилактику полипэктомией. Через 20 лет Vogelstein описал поэтапное превращение полипа в рак и генетические изменения этапов. Большинство опухолей долго развивается из полипов, давая время и для диагноза, и для профилактики. Поэтому скрининг казался идеальным для снижения смертности.

«Проведены 9 крупных клинических исследований влияния обследования и на частоту колоректального рака, и на смертность. При использовании сигмоидоскопии (осмотра последних отделов кишки эндоскопом с маленькой камерой) и колоноскопии (визуализации всей толстой кишки) смертность снижалась от % 15 до %30. Предполагалось, что обеспеченный так ранний диагноз — главная причина снижения. Кроме того, тест скрытой крови в кале уменьшал смертность от колоректального рака на 5%.

На этом фоне тенденции заболеваемости и смертности американцев 50 лет и старше дают достаточно ясную хорошую новость. Общая частота с 1975 снизилась примерно на 40%, а с пика середины 1980-х — более чем на 45%. Ещё важнее, смертность упала больше чем наполовину.

Это приписывали распространению скрининга. Но должны действовать и другие факторы: ни одно исследование скрининга этого или другого рака не показало снижение смертности на % 50.

Важнее, сроки не согласуются: скрининг распространялся медленно. Опрос 1987 показал у американцев 50 лет и старше лишь 23% обследованных. Примерно через 20 лет, в 2005, только 50%. С учётом медленного роста и запаздывания смертности популяционный эффект трудно понять раньше нескольких десятилетий.

Если не скрининг, что объясняет снижение смертности? Правдоподобные объяснения имеют 3 категории:

• Первое — лечение колоректального рака намного лучше, чем 30 лет назад. Улучшение хирургии, стандартизованный до- и послеоперационный уход, высокое доверие врачам снижают смертность. Адъювантная химиотерапия при регионарном поражении узлов уменьшила долгосрочную смертность. Даже при распространении оперируют отдалённые метастазы; у четверти жизнь продлевается на 5 лет и больше.
• Второе — при симптоматической болезни ранний диагноз и последующее уменьшение смертности проявились даже без массового скрининга. Симптомы у пациентов чаще появляются и диагноз ставится раньше прошлого. Рост локальных и местнораспространённых стадий конца 1970-х, начала 1980-х и конца 1990-х отражает больше сигмоидоскопий и колоноскопий. Снижение доли метастатической болезни можно объяснить ранним выявлением агрессивных опухолей; это важный шаг уменьшения смертей.
• Третье — могло уменьшиться само число случаев. Метастатические стадии с 1975 устойчиво и значительно снизились (45%). Общее снижение началось раньше ожидаемого эффекта полипэктомии. Уменьшение до учащения диагностики надёжно уменьшит смертность.

Причин может быть несколько. Для желудочно-кишечных опухолей вероятно изменение питания: меньше солёного и копчёного мяса — меньше канцерогенных нитрозаминов. Другой кандидат — микробиом, полезная кишечная флора. Широкие антибиотики могли менять её, что подтверждает уменьшение распространённого Helicobacter pylori. Также роль сыграли нестероидные противовоспалительные, включая аспирин, заместительные гормоны и статины — липидоснижающие средства.

Это не означает отсутствия роли скрининга. Быстрое падение локальных и регионарных случаев последних лет можно связать с профилактикой полипэктомии. Удвоение колоноскопий с 2000 по 2005 у американцев 50 и старше с 20% до 39% может объяснять тенденцию.

Но врачам стоит скромнее оценивать влияние скрининга. Приятно получить похвалу за хорошую новость, однако можно преувеличить пользу и отвлечь от более важных действий — здорового питания и упражнений. Большинство обследованных не получают ни диагноза, ни предотвращения рака, но им регулярно повторяют колоноскопию для малых полипов. Направляя очень старых или слишком слабых для пользы, нужно взвешивать вред и пользу. Показателен рак желудка: с 1930 без скрининга заболеваемость и смертность снизились примерно на 90%…»

Статья опубликована в авторитетном NEJM (the New England Journal of Medicine) 4 мая 2016. Мы поделились ради ценных сведений и другого взгляда. Хотя на Западе частота снижается, у нас пока нет: по национальной статистике 2015 колоректальный рак — 3. по частоте у мужчин и женщин. У молодых наблюдается небольшой рост. Развитие и распространение медицины, программы Минздрава через KETEM и просветительские усилия, в которые мы тоже вносим вклад, расширят профилактику и ранний диагноз и снизят смертность у нас.