Yoğun bağırsaq xərçənginin yayılma tezliyi Qərb ölkələrində azalır - Skrininq üsulları niyə hər şeyi izah etmir?

Süd vəzi və prostat xərçəngində erkən diaqnoz məqsədli skrininqlərdən fərqli olaraq, yoğun bağırsaq (kolon və düz bağırsaq) xərçəngi skrininqi yalnız erkən diaqnoz qoyulmasını təmin etmir, eyni zamanda xəstəliyin inkişafının da qarşısını alır. 1960-cı illərdə Gilbertsen polipektomiyanın (poliplərin çıxarılması) kolorektal xərçəngin yaranmasının qarşısını ala biləcəyini ilk irəli sürən alim olmuşdur. 20 il sonra Vogelstein polipin xərçəngə çevrilməsini addım-addım irəliləyən proses kimi nəzərdə tutmuş və hər addımda meydana çıxan genetik dəyişiklikləri ətraflı təsvir etmişdir. Kolorektal xərçənglərin çoxunun polip zəminində uzun müddətdə inkişaf etdiyi məlumdur; bu da kolorektal xərçəng üçün həm erkən diaqnoza, həm də profilaktikaya kifayət qədər vaxt verir. Bu vəziyyət ölüm nisbətinin azaldılması baxımından skrininqin ideal olduğunu düşündürmüşdür.

"Kolorektal xərçəngin həm rastgəlmə tezliyinə, həm də ölüm (mortalite) nisbətinə görüntüləmənin təsiri haqqında 9 genişmiqyaslı klinik tədqiqat aparılmışdır. Bu tədqiqatlarda siqmoidoskopiya (yoğun bağırsağın yalnız son hissələrinin ucunda kiçik kamera olan endoskopla xərçəng baxımından araşdırılması) və kolonoskopiya (bütün yoğun bağırsağın endoskopla görüntülənməsi) kimi skrininq üsulları istifadə edildikdə kolorektal xərçəngə bağlı ölüm (mortalite) nisbətinin % 15 ilə %30 azaldığı müşahidə edilmişdir. Bu yolla təmin edilən erkən diaqnozun mortalite nisbətinin azalmasında birinci dərəcədə məsul olduğu irəli sürülmüşdür. Bununla yanaşı, nəcisdə gizli qan testi ilə kolorektal xərçəngə bağlı mortalite nisbətində 5% azalma baş vermişdir.

Bu arxa plan fonunda, 50 və daha yuxarı yaşlı amerikalı yetkinlərdə kolorektal xərçəng və ölüm nisbətlərinin meyli nəzərə alındıqda ümumi mənzərə olduqca aydın bir xoş xəbərdir. Ümumi kolorektal xərçəng nisbəti 1975-ci ildən bəri təxminən 40% və 1980-ci illərin ortalarında zirvəyə çatdıqdan bəri 45%-dən çox azalmışdır. Daha əhəmiyyətlisi, kolorektal xərçəngə bağlı ölüm nisbətində yarıdan çox azalma müşahidə edilmişdir.

Nisbətlərdəki bu azalma meylləri skrininq üsullarının geniş yayılması ilə əlaqələndirilmişdir. Lakin bu böyük dəyişikliklərə başqa amillərin də təsir etdiyini düşünmək lazımdır. Nə kolorektal xərçəngin, nə də hər hansı başqa xərçəng növünün skrininqi ilə bağlı aparılan heç bir tədqiqat ölüm nisbətlərində % 50 azalma göstərməmişdir.

Daha əhəmiyyətlisi, meyllərin zamanlaması bu izahla uyğun gəlmir. Əhali arasında kolorektal xərçəng skrininqi yavaş yayılır. Milli Sağlamlıq Sorğusu Tədqiqatı 1987-ci ildə 50 və daha yuxarı yaşlı amerikalıların yalnız 23%-nin kolorektal xərçənglər üçün skrininqdən keçdiyini bildirmişdir. Təxminən 20 il sonra, 2005-ci ildə bu nisbət yalnız 50%-ə yüksəlmişdir. Skrininqdəki bu yavaş artım templərini və ölüm nisbətinə gözlənilən gecikmiş təsiri nəzərə alsaq, bir neçə onillik keçmədən skrininqin əhali üzərindəki təsirlərini anlamaq çətindir.

Skrininq deyilsə, kolorektal xərçəngdə mortalite nisbətinin azalmasını nə izah edir? Məntiqli izahların 3 kateqoriyada olduğuna inanırıq:

• Birincisi, mövcud kolorektal xərçəng müalicəsinin 30 il əvvələ nisbətən çox daha yaxşı olmasıdır. İnkişaf edən cərrahi üsullar, əməliyyatdan əvvəl və sonra standartlaşdırılan qulluq üsulları və həkimlərə böyük etimad ölüm nisbətinin azalmasında təsirlidir. Bundan başqa, regional (düyün pozitiv) xərçəngi olan xəstələrə adyuvant (qoruyucu) kimyaterapiyanın əlavə edilməsi uzunmüddətli mortalite nisbətini azaltmışdır. Xərçəngi geniş sahəyə yayılmış xəstələrdə belə uzaq metastazlar üçün cərrahiyyə aparılır və bu xəstələrin dörddə birində həyat müddətinin 5 il və ya daha çox uzandığı müşahidə edilmişdir.
• İkincisi, simptomatik (xəstəliklə bağlı şikayəti və ya əlamət-tapıntıları olan) xəstəliklərdə erkən diaqnoz qoyulması və ardınca ölüm nisbətlərinin azalması geniş skrininq tətbiqləri olmadıqda belə özünü göstərmişdir. Kolorektal xərçəng xəstələrində əlamətlər çox vaxt daha əvvəl üzə çıxır və keçmişdəkindən daha erkən diaqnoz qoyulur. 1970-ci illərin sonlarında, 1980-ci illərin əvvəllərində və yenə 1990-cı illərin sonlarında erkən mərhələli (yerli) və regional irəliləmiş xəstəlik nisbətinin artması siqmoidoskopiya və kolonoskopiya istifadəsinin artmasını əks etdirir. Metastatik xəstəliklərin azalması – metastatik kolorektal xərçəngi olan xəstələrin nisbəti – bu aqressiv xərçənglərə erkən dövrdə diaqnoz qoyulması ilə izah edilə bilər və ölüm nisbətlərinin azalmasında mühüm addım olmuşdur.
• Üçüncü və son olaraq, səbəb kolorektal xərçəng hallarının azalması ola bilər. Metastatik xəstəlik nisbətləri 1975-ci ildən bəri sabit şəkildə və əhəmiyyətli dərəcədə (45%) azalmışdır. Ümumi nisbətlərdəki azalma polipektomiyanın gözlənilən təsirindən əvvəl başlamışdır. Tez-tez diaqnoz qoyulmağa başlanmazdan əvvəl azalan nisbətlər etibarlı şəkildə ölüm nisbətlərinin azalmasına səbəb olacaqdır.

Bəzi amillər kolorektal xərçəng nisbətlərinin azalmasına cavabdeh ola bilər. Mədə-bağırsaq sistemi (qastrointestinal) orqanlarının xərçəngləri üçün güclü namizəd qidalanmadakı dəyişiklik ola bilər. Duzlanmış və hisə verilmiş ət istehlakının azalması kanserogen nitrozaminlərə məruzqalmanı azaldır. Qastrointestinal mikrobiomlardakı (bağırsaq florası kimi tanınan faydalı bakteriyalar) dəyişikliklər başqa bir güclü namizəddir. Antibiotiklərin geniş istifadəsi ehtimal ki, bağırsaq florasında dəyişikliklərə səbəb olmuş ola bilər (geniş yayılan helikobakter pilorinin azalması ilə sübut edilmişdir). Nəhayət, steroid olmayan iltihabəleyhinə dərmanların (aspirin daxil olmaqla), hormon əvəzedici müalicənin və statinlərin (lipidazaldıcı dərmanlar) istifadəsi kolorektal xərçənglərin azalmasında rol oynamışdır.

Bütün bunlar kolorektal xərçəngə bağlı ölüm nisbətlərinin azalmasında skrininqin təsiri olmadığını düşündürməməlidir. Son bir neçə ildə həm erkən mərhələli, həm də regional irəliləmiş xəstəlik nisbətlərinin sürətlə azalması polipektomiya nisbətlərinin artmasının qoruyucu təsirləri ilə əlaqələndirilə bilər. 2000 – 2005 arasında ikiqat artan kolonoskopiya tətbiqi nisbətləri – 50 və daha yuxarı yaşlı amerikalı yetkinlərdə 20% - 39% arası – bu meyli izah edə bilər.

Bununla yanaşı, xəstəlik meyllərinə skrininqin təsiri barədə həkimlərin bir qədər təvazökar olmasının vacib olduğuna inanırıq. Xoş xəbər verərək tərif qazanmaq cəlbedici olsa da, belə edərkən ümumi əhali skrininqinin qəbul edilən faydaları şişirdilə və insanları sağlamlığa töhfə verən daha mühüm fəaliyyətlərdən uzaqlaşdıra bilər – məsələn: sağlam qidalanmanın və idmanın təşviqi -. Skrininqdən keçən insanların çoxu nə xərçəng aşkarlanmış, nə də xərçəngin inkişafından qorunmuş şəxslərdir və bu insanlara kiçik poliplərə nəzarət etmək üçün müntəzəm təkrarlanan kolonoskopiyalar aparılır. Çox yaşlı və ya fayda görməyəcək qədər zəif insanları kolonoskopiya skrininqinə yönləndirərkən fayda-zərər hesabı yaxşı aparılmalıdır. Kolorektal xərçəngin rastgəlmə və ölüm nisbətlərinin azalmasının əsas izahının skrininq olduğu barədə mübahisəni sorğulayarkən mədə xərçəngi nümunəsi diqqətçəkici ola bilər: 1930-cu ildən bəri skrininq səyi olmadan mədə xərçənginin rastgəlmə və ölüm nisbətləri təxminən 90% azalmışdır…"

Yuxarıda paylaşdığımız yazı ən nüfuzlu və təsirli elmi jurnallardan biri olan NEJM-də (the New England Journal of Medicine) 4 may 2016 tarixində dərc edilmişdir. Dəyərli məlumatlar və fərqli baxışlar təqdim etdiyi üçün sizinlə bölüşmək istədik. Qərb ölkələrində kolorektal xərçəng nisbətləri azalan görünsə də, ölkəmiz üçün vəziyyətin hələ belə olmadığını qeyd etməliyik. Belə ki, 2015-ci il Milli Xərçəng Statistikalarımıza görə kolorektal xərçənglər həm kişilərdə, həm də qadınlarda ən çox rast gəlinən 3-cü xərçəng növüdür. Gənclərdə də kolorektal xərçəng tezliyində cüzi artım müşahidə olunur. Ölkəmizdə səhiyyə xidmətinin böyük inkişafı və geniş yayılması, Səhiyyə Nazirliyimizin KETEM-lər vasitəsilə böyük zəhmətlə həyata keçirdiyi xərçəng skrininq proqramları və bizim də töhfəmiz olduğunu düşündüyüm əhalinin maarifləndirilməsi işləri ilə qarşıdakı dövrdə ölkəmizdə də xərçəngdən qorunma və erkən diaqnoz geniş yayılacaq, nəticədə xərçəngə bağlı ölüm nisbətləri azalacaqdır.