Frecvența cancerului intestinului gros scade în țările occidentale - De ce metodele de screening nu explică totul?

Spre deosebire de screeningul pentru diagnosticul precoce al cancerului mamar și de prostată, screeningul cancerului intestinului gros (colon și rect) nu doar permite diagnosticul precoce, ci împiedică și dezvoltarea bolii. În anii 1960, Gilbertsen a fost primul om de știință care a sugerat că polipectomia (îndepărtarea polipilor) poate preveni apariția cancerului colorectal. După 20 de ani, Vogelstein a descris transformarea polipului în cancer ca pe un proces progresiv, detaliind modificările genetice care apar la fiecare etapă. Se știe că majoritatea cancerelor colorectale se dezvoltă lent, pe fondul unor polipi, ceea ce ne oferă suficient timp atât pentru diagnosticul precoce, cât și pentru prevenirea cancerului colorectal. Această situație a sugerat că screeningul este ideal pentru reducerea mortalității.

„Au fost efectuate 9 studii clinice ample privind efectul imagisticii atât asupra incidenței cancerului colorectal, cât și asupra ratei deceselor (mortalității). În aceste studii, când au fost utilizate metode de screening precum sigmoidoscopia (examinarea pentru cancer doar a ultimelor porțiuni ale intestinului gros cu un endoscop prevăzut la capăt cu o cameră mică) și colonoscopia (vizualizarea întregului intestin gros cu endoscopul), s-a observat o reducere a mortalității prin cancer colorectal între % 15 și %30. S-a sugerat că diagnosticul precoce astfel obținut este principalul responsabil pentru reducerea mortalității. În plus, testarea sângelui ocult în scaun a determinat o scădere de 5% a mortalității prin cancer colorectal.

Pe acest fundal, luând în considerare tendințele incidenței și mortalității cancerului colorectal la adulții americani de 50 de ani și peste, imaginea de ansamblu reprezintă o foarte clară veste bună. Incidența generală a cancerului colorectal, din 1975, a scăzut cu aproximativ 40%, iar de la vârful atins la mijlocul anilor 1980 a scăzut cu peste 45%. Mai important, mortalitatea prin cancer colorectal a scăzut cu mai mult de jumătate.

Aceste tendințe de scădere a ratelor au fost atribuite răspândirii metodelor de screening. Totuși, trebuie luată în considerare și influența altor factori asupra acestor schimbări majore. Niciun studiu privind screeningul cancerului colorectal sau al oricărui alt tip de cancer nu a arătat o reducere de % 50 a mortalității.

Mai important, momentul acestor tendințe nu concordă cu această explicație. Screeningul cancerului colorectal se răspândește lent în populația generală. Studiul Național prin Interviu privind Sănătatea a raportat în 1987 că, dintre americanii de 50 de ani și peste, doar 23% efectuaseră screening pentru cancerele colorectale. Aproximativ 20 de ani mai târziu, în 2005, această rată crescuse doar la 50%. Având în vedere această creștere lentă a screeningului și efectul întârziat așteptat asupra mortalității, este dificil de înțeles impactul screeningului asupra populației înainte de trecerea câtorva decenii.

Dacă nu screeningul, atunci ce explică scăderea mortalității prin cancer colorectal? Credem că explicațiile plauzibile se încadrează în 3 categorii:

• Prima este faptul că actualul tratament al cancerului colorectal este mult mai bun decât acum 30 de ani. Tehnicile chirurgicale îmbunătățite, metodele standardizate de îngrijire înainte și după operație și încrederea ridicată în medici contribuie la scăderea mortalității. În plus, adăugarea chimioterapiei adjuvante (protectoare) la pacienții cu cancer regional (cu ganglioni pozitivi) a redus mortalitatea pe termen lung. Chiar și pacienții cu cancer răspândit pe suprafețe mari sunt operați pentru metastazele la distanță, observându-se că, la un sfert dintre ei, supraviețuirea s-a prelungit cu 5 ani sau mai mult.
• În al doilea rând, în bolile simptomatice (cu manifestări, semne sau simptome ale bolii), diagnosticul precoce și scăderea ulterioară a mortalității s-au manifestat chiar și în absența unor programe ample de screening. La pacienții cu cancer colorectal, simptomele apar adesea mai devreme, iar diagnosticul este stabilit mai devreme decât în trecut. La sfârșitul anilor 1970, începutul anilor 1980 și din nou la sfârșitul anilor 1990, creșterea frecvenței bolii în stadiu precoce (local) și local avansat reflectă creșterea utilizării sigmoidoscopiei și colonoscopiei. Scăderea bolii metastatice, adică a proporției pacienților cu cancer colorectal metastatic, poate fi explicată prin diagnosticarea timpurie a acestor cancere agresive și a reprezentat un pas important în reducerea mortalității.
• În al treilea și ultimul rând, poate fi vorba despre reducerea cazurilor de cancer colorectal. Ratele bolii metastatice au scăzut constant și semnificativ din 1975 (45%). Scăderea ratelor generale a început înaintea efectului așteptat al polipectomiei. Scăderea ratelor înainte ca diagnosticul să devină frecvent va determina în mod fiabil reducerea mortalității.

Mai mulți factori ar putea fi responsabili pentru reducerea frecvenței cancerului colorectal. Un candidat evident pentru cancerele organelor sistemului gastrointestinal poate fi schimbarea alimentației. Reducerea consumului de carne sărată și afumată diminuează expunerea la nitrozamine cancerigene. Modificările microbiomului gastrointestinal (bacteriile benefice cunoscute drept floră intestinală) reprezintă un alt candidat evident. Utilizarea pe scară largă a antibioticelor ar fi putut produce modificări ale florei intestinale (evidențiate prin reducerea frecvenței Helicobacter pylori). În final, utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (inclusiv aspirina), a terapiei hormonale de substituție și a statinelor (medicamente care reduc lipidele) a avut un rol în scăderea cancerelor colorectale.

Toate acestea nu trebuie să sugereze că screeningul nu are efect asupra scăderii mortalității prin cancer colorectal. Reducerea rapidă din ultimii ani atât a bolii în stadiu precoce, cât și a celei local avansate poate fi atribuită efectelor protectoare ale creșterii polipectomiilor. Dublarea frecvenței colonoscopiilor între 2000 – 2005, la adulții americani de 50 de ani și peste, de la 20% - 39%, poate explica această tendință.

Totuși, credem că este important ca medicii să manifeste o anumită modestie în privința efectului screeningului asupra tendințelor bolii. Deși este atrăgător să primești laude pentru o veste bună, astfel pot fi exagerate beneficiile percepute ale screeningului populațional și poate fi distrasă atenția de la activități mai importante pentru sănătate, de exemplu încurajarea alimentației sănătoase și a exercițiului fizic. Majoritatea persoanelor supuse screeningului nu sunt nici diagnosticate cu cancer, nici protejate împotriva dezvoltării lui, iar acestor persoane li se efectuează colonoscopii repetate regulat pentru urmărirea polipilor mici. Când persoanele foarte vârstnice sau prea fragile pentru a beneficia sunt trimise la colonoscopie de screening, raportul beneficii-riscuri trebuie evaluat atent. Exemplul cancerului gastric poate fi remarcabil în examinarea afirmației că screeningul reprezintă explicația principală a scăderii incidenței și mortalității cancerului colorectal: din 1930, fără eforturi de screening, incidența și mortalitatea cancerului gastric au scăzut cu aproximativ 90%…”

Articolul prezentat mai sus a fost publicat în NEJM (the New England Journal of Medicine), una dintre cele mai prestigioase și influente reviste științifice, la 4 mai 2016. Am dorit să îl împărtășim deoarece oferă informații valoroase și perspective diferite. Deși frecvența cancerului colorectal pare să scadă în țările occidentale, trebuie să precizăm că situația nu este încă aceeași în țara noastră. Conform Statisticilor Naționale privind Cancerul din 2015, cancerele colorectale sunt al 3-lea cel mai frecvent tip de cancer atât la bărbați, cât și la femei. Se observă și o ușoară creștere a frecvenței cancerului colorectal la tineri. Prin dezvoltarea importantă și extinderea serviciilor de sănătate din țara noastră, programele de screening oncologic desfășurate cu mari eforturi de Ministerul Sănătății prin KETEM și activitățile de informare a populației, la care consider că avem și noi o contribuție, prevenirea și diagnosticul precoce al cancerului se vor răspândi în viitor și în țara noastră, reducând astfel mortalitatea prin cancer.