شیوع سرطان رودهٔ بزرگ در کشورهای غربی رو به کاهش است ـ چرا روش‌های غربالگری همه‌چیز را توضیح نمی‌دهند؟

برخلاف غربالگری‌های سرطان پستان و پروستات با هدف تشخیص زودهنگام، غربالگری سرطان رودهٔ بزرگ (کولون و رکتوم) نه‌تنها تشخیص زودهنگام را ممکن می‌سازد، بلکه از ایجاد بیماری نیز جلوگیری می‌کند. در دههٔ 1960، Gilbertsen نخستین دانشمندی بود که مطرح کرد پولیپکتومی (برداشتن پولیپ‌ها) می‌تواند از ایجاد سرطان کولورکتال جلوگیری کند. 20 سال بعد، Vogelstein تبدیل پولیپ به سرطان را فرایندی گام‌به‌گام پیش‌بینی کرد و تغییرات ژنتیکی رخ‌داده در هر گام را به‌تفصیل شرح داد. می‌دانیم بیشتر سرطان‌های کولورکتال در مدت طولانی بر زمینهٔ پولیپ ایجاد می‌شوند و این زمان کافی برای تشخیص زودهنگام و پیشگیری از سرطان کولورکتال در اختیار ما می‌گذارد. این وضعیت این تصور را ایجاد کرده است که غربالگری برای کاهش میزان مرگ ایدئال است.

"دربارهٔ اثر تصویربرداری هم بر میزان بروز سرطان کولورکتال و هم بر میزان از دست رفتن زندگی (مرگ‌ومیر)، 9 مطالعهٔ بالینی بزرگ انجام شده است. در این مطالعات، هنگام استفاده از روش‌های غربالگری مانند سیگموئیدوسکوپی (بررسی فقط بخش‌های انتهایی رودهٔ بزرگ از نظر سرطان با آندوسکوپی که دوربین کوچکی در سر آن دارد) و کولونوسکوپی (تصویربرداری از تمام رودهٔ بزرگ با آندوسکوپ)، مشاهده شد میزان مرگ ناشی از سرطان کولورکتال از % 15 تا %30 کاهش می‌یابد. مطرح شد که تشخیص زودهنگام حاصل از این راه، عامل اصلی کاهش میزان مرگ‌ومیر است. با این حال، با آزمایش خون مخفی مدفوع، میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان کولورکتال 5% کاهش یافته است.

در برابر این پس‌زمینه، با توجه به روند میزان سرطان کولورکتال و مرگ در بزرگسالان آمریکایی 50 ساله و بالاتر، تصویر کلی به‌روشنی یک خبر خوباست. میزان کلی سرطان کولورکتال از سال 1975 حدود 40% و از زمان اوج گرفتن در میانهٔ دههٔ 1980 بیش از 45% کاهش یافته است. مهم‌تر اینکه در میزان مرگ ناشی از سرطان کولورکتال بیش از نصف کاهش دیده شده است.

این روندهای کاهشی میزان‌ها به گسترش روش‌های غربالگری نسبت داده شده‌اند. اما باید در نظر داشت که عوامل دیگری نیز در این تغییرات بزرگ مؤثرند. هیچ مطالعه‌ای دربارهٔ غربالگری سرطان کولورکتال یا هر نوع سرطان دیگر، کاهش % 50 در میزان مرگ را نشان نداده است.

مهم‌تر اینکه زمان‌بندی روندها با این توضیح سازگار نیست. غربالگری سرطان کولورکتال در سطح جمعیت به‌کندی گسترش می‌یابد. پژوهش پیمایش ملی سلامت در سال 1987 گزارش کرد که از آمریکایی‌های 50 ساله و بالاتر فقط 23% برای سرطان‌های کولورکتال غربالگری شده‌اند. حدود 20 سال بعد، در سال 2005 این میزان فقط به 50% رسیده است. اگر این سرعت آهستهٔ افزایش غربالگری و اثر تأخیری مورد انتظار بر میزان مرگ را در نظر بگیریم، پیش از گذشت چند دهه درک اثرات غربالگری بر جمعیت دشوار است.

اگر غربالگری نیست، چه چیزی کاهش میزان مرگ‌ومیر در سرطان کولورکتال را توضیح می‌دهد؟ باور داریم توضیح‌های معقول در 3 دسته قرار می‌گیرند:

• نخست، موجود بودن درمان سرطان کولورکتال که بسیار بهتر از 30 سال پیش استاست. تکنیک‌های جراحی پیشرفته، روش‌های مراقبتی استانداردشده پیش و پس از جراحی و اعتماد زیاد به پزشکان در کاهش میزان مرگ مؤثرند. همچنین افزودن شیمی‌درمانی ادجوانت (محافظتی) به بیماران مبتلا به سرطان ناحیه‌ای (گرهٔ مثبت)، میزان مرگ‌ومیر درازمدت را کاهش داده است. حتی در بیمارانی که سرطانشان به‌طور گسترده پخش شده، برای متاستازهای دوردست جراحی انجام می‌شود و دیده شده است در یک‌چهارم این بیماران طول عمر به میزان 5 سال یا بیشتر افزایش می‌یابد.
• دوم، در بیماری‌های علامت‌دار (دارای شکایت مرتبط با بیماری یا نشان‌دهندهٔ علائم و یافته‌ها)، تشخیص زودهنگام و کاهش میزان مرگ پس از آن، حتی در نبود اجرای گستردهٔ غربالگری، خود را نشان داده است. در بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال، علائم اغلب زودتر ظاهر می‌شوند و نسبت به گذشته زودتر تشخیص داده می‌شوند. در اواخر دههٔ 1970، اوایل دههٔ 1980 و باز هم در اواخر دههٔ 1990، افزایش میزان بیماری مرحلهٔ اولیه (موضعی) و بیماری پیشرفتهٔ ناحیه‌ای، بازتاب افزایش استفاده از سیگموئیدوسکوپی و کولونوسکوپی است. کاهش بیماری‌های متاستاتیک ـ میزان بیماران دارای سرطان کولورکتال متاستاتیک ـ می‌تواند با تشخیص زودهنگام این سرطان‌های تهاجمی توضیح داده شود و گام مهمی در کاهش میزان مرگ بوده است.
• سوم و در پایان، ممکن است موارد سرطان کولورکتال کاهش یافته باشند. میزان بیماری متاستاتیک از سال 1975 به‌طور پایدار و معنادار (45%) کاهش یافته است. کاهش میزان‌های کلی پیش از اثر مورد انتظار پولیپکتومی آغاز شده است. میزان‌هایی که پیش از آغاز تشخیص مکرر کاهش می‌یابند، به‌طور قابل اتکا موجب کاهش میزان مرگ خواهند شد.

ممکن است برخی عوامل مسئول کاهش میزان سرطان کولورکتال باشند. برای سرطان‌های اندام‌های دستگاه گوارش (گاسترواینتستینال)، تغییر تغذیه می‌تواند نامزد قطعی باشد. کاهش مصرف گوشت نمک‌سود و دودی‌شده، مواجهه با نیتروزآمین‌های سرطان‌زا را کاهش می‌دهد. تغییرات میکروبیوم‌های گوارشی (باکتری‌های مفید معروف به فلور روده) نامزد قطعی دیگری است. استفادهٔ گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالاً ممکن است موجب تغییر فلور روده شده باشد (که با کاهش هلیکوباکتر پیلوری شایع نشان داده شده است). سرانجام، استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (از جمله آسپیرین)، درمان جایگزینی هورمون و استاتین‌ها (داروهای کاهندهٔ چربی) در کاهش سرطان‌های کولورکتال نقش داشته است.

همهٔ اینها نباید این تصور را ایجاد کند که غربالگری بر کاهش میزان مرگ ناشی از سرطان کولورکتال اثری ندارد. کاهش سریع میزان بیماری‌های مرحلهٔ اولیه و پیشرفتهٔ ناحیه‌ای در چند سال اخیر را می‌توان به اثرات محافظتی افزایش میزان پولیپکتومی نسبت داد. دو برابر شدن میزان اجرای کولونوسکوپی بین 2000 – 2005 ـ در بزرگسالان آمریکایی 50 ساله و بالاتر، از 20% - 39% ـ می‌تواند این روند را توضیح دهد.

با این حال باور داریم مهم است پزشکان دربارهٔ تأثیر غربالگری بر روند بیماری کمی فروتن باشند. اگرچه دریافت تحسین با دادن خبر خوب جذاب است، در این کار ممکن است فواید ادراک‌شدهٔ غربالگری عمومی جمعیت اغراق‌آمیز شوند و از فعالیت‌های مهم‌تری که به سلامت کمک می‌کنند دور کنند ـ برای مثال: تشویق به تغذیهٔ سالم و ورزش -. بیشتر افرادی که غربالگری می‌شوند کسانی هستند که نه سرطان در آنها شناسایی شده و نه از ایجاد سرطان محافظت شده‌اند، و برای کنترل پولیپ‌های کوچک در این افراد، کولونوسکوپی‌های تکراری منظم انجام می‌شود. هنگام ارجاع افراد بسیار سالمند یا آن‌قدر ناتوان که سودی نخواهند برد به غربالگری کولونوسکوپی، باید سود و زیان به‌خوبی سنجیده شود. برای زیر سؤال بردن این استدلال که غربالگری توضیح قوی کاهش میزان بروز و مرگ سرطان کولورکتال است، مثال سرطان معده می‌تواند قابل توجه باشد: از سال 1930، بدون تلاش غربالگری، میزان بروز و مرگ سرطان معده حدود 90% کاهش یافته است…"

نوشته‌ای که در بالا به اشتراک گذاشتیم در یکی از معتبرترین و اثرگذارترین مجلات علمی، NEJM (the New England Journal of Medicine)، در تاریخ 4 مه 2016 منتشر شده است. خواستیم آن را به دلیل ارائهٔ اطلاعات ارزشمند و دیدگاه‌های متفاوت با شما در میان بگذاریم. هرچند به نظر می‌رسد میزان سرطان کولورکتال در کشورهای غربی کاهش می‌یابد، باید بیان کنیم که این وضعیت هنوز برای کشور ما چنین نیست. چنان‌که بر اساس آمار ملی سرطان سال 2015 ما، سرطان‌های کولورکتال هم در مردان و هم در زنان، 3. نوع شایع سرطان هستند. همچنین افزایش خفیفی در شیوع سرطان کولورکتال در جوانان مشاهده می‌شود. با پیشرفت بزرگ خدمات سلامت و گسترش خدمات در کشور ما، برنامه‌های غربالگری سرطان که وزارت بهداشت ما با تلاش فراوان از طریق KETEMها اجرا می‌کند و فعالیت‌های آگاه‌سازی مردم که فکر می‌کنم ما نیز در آن سهم داریم، در دورهٔ پیش رو در کشور ما نیز پیشگیری از سرطان و تشخیص زودهنگام گسترش خواهد یافت و در نتیجه میزان مرگ ناشی از سرطان کاهش خواهد یافت.