الكلمات مهمة – الآثار الجانبية غير المتوقعة لمصطلح السمية المالية

ارتفاع تكاليف العلاج سبب مهم للتفاوتات الصحية. وتُسمى الأعباء المالية المرتبطة بالرعاية الطبية عادة في اللغة الطبية "السمية المالية". وقد شاع هذا المصطلح في 2013 بمقالتي Zafar وAbernethy اللتين سلطتا الضوء على تزايد التكاليف التي يدفعها مرضى السرطان من جيوبهم.

ذكر المؤلفون في هذه المقالة أن السمية المالية تتألف من "العبء المالي الموضوعي" والضيق الذاتي الناتج عنه معًا. ويربط المؤلفون ارتفاع التكاليف بأربعة عوامل:

1. شيخوخة السكان،
2. وصول مزيد من المرضى إلى العلاجات،
3. الابتكار، و
4. الإفراط في الاستخدام.

منذ 2013، اكتسب مفهوم السمية المالية شعبية كبيرة في أدبيات علم الأورام، واعتُمد أيضًا في تخصصات أخرى مثل علم الأعصاب.

أسباب ذلك مفهومة. فالأطباء يعرفون الآثار الجانبية الضارة غير المرغوب فيها والخطيرة أحيانًا للعلاجات. وقد تضر عوامل العلاج الكيميائي القوية بما يكفي لإبطاء الخلايا السرطانية أو تدميرها بالأنسجة السليمة أيضًا. ولذلك تُدرج مناقشة السمية المحتملة بصورة روتينية في المحادثات مع المرضى بشأن العلاج المقترح.

"السمية المالية" تعبير مفيد يشجع الأطباء على محاولة اكتشاف المشكلات المالية الناجمة عن العلاج وتعريفها وتدبيرها، كما يفعلون مع السميات الأخرى المرتبطة بالعلاج. ولكن اختيار اللغة قد يخفي أسباب المشكلة ومسؤوليتنا عن العمل لحلها بدلًا من توضيحها.

اللغة والإدراك

الكلمات التي نستخدمها وطريقة تفكيرنا متداخلتان. ومنذ زمن Noam Chomsky، بحث الفلاسفة وعلماء الأعصاب كيفية تأثير اللغة في الفكر. ووجد الباحثون حتى فروقًا في القدرة على إدراك الألوان على أساس اللغة. وقد تؤثر اللغة أيضًا في كيفية تحليلنا لحدث وكيفية إسناد اللوم.

فعلى سبيل المثال، قارنت دراسة ثقافية كيفية وصف المتحدثين بالإنجليزية واليابانية للأحداث العرضية، وكيفية إسناد المسؤولية فيها. ووجدت أن المتحدثين بالإنجليزية يستخدمون عادة عند شرح الأحداث لغة تسند المسؤولية إلى شخص أو شيء محدد، وبذلك يتذكرون بصورة أفضل من كان مخطئًا في الحادث. فمثلًا، عندما ينقل المتحدثون بالإنجليزية حدثًا بعبارة "ذلك الخبز أُحرق"، تسند هذه العبارة فعل إحراق الخبز إلى شخص معين. وفي المقابل، تصف عبارة "احترق الخبز" الفعل بصورة أكثر سلبية، ولا تسند مسؤولية محددة. وأظهر الباحثون أن استخدام المتحدثين بالإنجليزية اللغة بهذه الطريقة – التي تُسمى "لغة الفاعلية" – يساعدهم على تذكر كيفية وقوع الحدث ومن المسؤول بصورة أوضح. ويكشف ذلك أن للغة تأثيرًا مهمًا في كيفية إدراكنا للأحداث وتذكرها.

وبذلك، فاللغة التي نستخدمها لتسمية مشكلة لا تؤطر تفكيرنا فقط، بل تؤثر أيضًا في كيفية فهم مخاطبينا لأسباب المشكلة وأهداف الحل. ووصف مشكلة الارتفاع المفرط لتكاليف العلاج بـ "السمية" يوجهنا إلى تحليل المشكلة وفهمها من منظور طبي حيوي قائم على التشخيص والعلاج. وكأي سمية دوائية، تصبح السمية المالية أثرًا جانبيًا حتميًا للعلاج، وتقود فقط إلى تحليلات صعبة للتكلفة/الفائدة. ويضع هذا التأطير الطبي المألوف المشكلة في نطاق راحتنا وخبرتنا، ويتيح استخدام مهاراتنا الخاصة لإيجاد حلول.

استخدام مصطلح "السمية المالية" يؤدي إلى التعامل مع قضية اجتماعية اقتصادية في حقيقتها كما لو كانت موضوعًا طبيًا. وتشير هذه الحالة إلى وجود نظام تُوزع فيه خدمات العلاج كمنتجات استهلاكية مطروحة كخيار، تحت تأثير قوانين العرض والطلب. وبعبارة أخرى، يعالج المصطلح العبء المالي للخدمات الصحية كما لو كان أثرًا جانبيًا طبيًا، بينما يغفل مشكلات اجتماعية اقتصادية أعمق تتعلق بكيفية عمل الخدمات الصحية داخل اقتصاد السوق.

فعندما قفزت أسعار الأنسولين وسببت وفيات يمكن منعها لعدم القدرة على شرائه، لم يكن ذلك متعلقًا بأي تغير في ملف سمية الدواء. ووصف هذا الارتفاع السعري بـ "السمية" يخفي الأفعال المتعمدة لشركات الأدوية لزيادة أرباحها. وبالتأكيد، ليست أسعار الأدوية السبب الوحيد لارتفاع التكاليف المدفوعة من الجيب، ولكنها مثال على سمة متأصلة في نظام رعايتنا الصحية المعقد ونتائج ناشئة عن حوافز ربحية معكوسة. وتساهم عوامل أخرى كثيرة في المدفوعات الشخصية، مثل قدرة شركات التأمين الصحي على رفض المطالبات متى شاءت، وممارسات الفوترة المعقدة لأنظمة المستشفيات، وقوة مقاييس وحدات القيمة النسبية في الحد من وقت الطبيب مع المرضى.

يعالج مصطلح "السمية المالية" الأعباء المالية أثرًا جانبيًا حتميًا وغير مرغوب فيه للعلاج. ويدفع هذا الفهم الأطباء إلى التركيز على الإجراءات المعيارية أثناء العلاج. وكخطوة أولى، يُتوقع أن يثقف الأطباء المرضى بشأن المخاطر المالية للعلاج خلال الموافقة المستنيرة. وقد اقترح Zafar وAbernethy هذا النهج في مقالتيهما بتاريخ 2013: إذ يدعوان إلى مراعاة السميات المالية المحتملة عند قرارات العلاج وجعل تكاليف العلاج أكثر شفافية. وبذلك، يستطيع المرضى اتخاذ قرارات أوعى بمقارنة الفوائد الصحية للعلاج بمخاطره المالية. وبعد بدء العلاج، يرصد الأطباء علامات السمية المالية، وإذا ظهر عبء كهذا، يحاولون تخفيفه بأفضل صورة ممكنة. ويُعد التعامل مع سمية مالية كهذه، تُرى جزءًا حتميًا من العلاج، أفضل ما يستطيع الأطباء فعله في الوضع الحالي.

إيجاد لغة جديدة

ولكن هذا ليس أفضل ما نستطيع فعله. فقد مضت عشر سنوات منذ شيوع السمية المالية، وخلالها لم تفعل تكاليف الرعاية الصحية التي يتحملها المرضى سوى الارتفاع. وقد تجعل تسمية "السمية المالية" المشكلة تبدو أكثر قابلية للتدبير، ولكنها تخفي أيضًا أسبابها الأساسية وتحد خيالنا بشأن الحلول المحتملة. وفي وقت نخرج فيه من جائحة أثرت سلبًا بصورة غير متناسبة في الفقراء والأقليات، لم تكن ضرورة الاستراتيجيات البديلة لتحقيق الإنصاف الصحي أوضح من الآن.

لا ندعي أن الأطباء والباحثين الذين يستخدمون لغة "السمية المالية" يتصرفون بسوء نية. بل نهدف إلى إبراز المعنى الضمني الذي يحمله هذا الاختيار اللغوي، واقتراح إطار بديل. فوصف تكاليف العلاج المرتفعة بأنها أثر جانبي – أو الأسوأ، التعامل مع الهشاشة المالية كما لو كانت مرضًا مصاحبًا – يوجه الأطباء إلى تقديم علاجات أرخص وربما دون المستوى الأمثل، مما يفاقم التفاوتات الصحية.

عندما تكون وظائف الكلى لدى المرضى سيئة، قد لا يكونون مرشحين مناسبين لبعض أنواع العلاج الكيميائي. ومع أن هذه حقيقة محزنة، فإن هذا الوضع يستند إلى حقائق طبية عند تحديد خيارات العلاج، ويُقرر دائمًا بعد تقييم دقيق لما هو أفضل لصحة المريض. أما عدم قدرة المرضى على تلقي العلاج الأفضل بسبب الفقر، فهو ظلم يحدث بسبب عوائق مالية بدل الضرورات الطبية. وهو نتيجة الظروف الاقتصادية أكثر من كونه قرارًا طبيًا متعلقًا بصحة المريض.

كما يتضح، فإن ارتفاع تكاليف العلاج أضرار قابلة للتغيير يفرضها نظام رعاية صحية ربحي على المرضى بوعي. وفي هذه الحالة، لم يعد مصطلح "السمية" مناسبًا، لأنه يخلق وهمًا بأن هذه الأضرار حتمية وخاصة بالعلاج. وبدلًا منه، "الاستغلال المالي" أو، كما يقترح Lyman وKuderer، "الإساءة المالية" سيكون استخدام هذين المصطلحين أدق.

يؤكد هذا المصطلح الجديد أن ارتفاع تكاليف العلاج ليس أثرًا جانبيًا حتميًا فحسب، بل ضرر يفرضه نظام متمحور حول الربح بوعي. وقد يساعدنا تغير لغوي كهذا على مساءلة الوضع الحالي والبحث عن حلول أوسع لتغيير هذا النظام.

فيما يلي يمكن رؤية مخطط خريطة ذهنية يلخص المقال:

النتائج

تغيير لغتنا من "السمية" إلى "الاستغلال" خطوة صغيرة ولكنها مهمة.

يتطلب هذا التغيير في الإطار حلولًا تتجاوز مناقشة تكاليف العلاج خلال الموافقة المستنيرة. ويتطلب مواجهة أدوارنا كأطباء وباحثين في نظام رعاية صحية يستغل المرضى من أجل الربح. ولا نلوم الأطباء والممرضين والعاملين الصحيين الآخرين على هذا الوضع – فهم أيضًا ضحايا نظام رعاية صحية ربحي.

حتى قبل جائحة COVID-19، الإنهاك واسع الانتشار ونقص الموظفين كانا علامتين على الصعوبات التي يواجهها العاملون في هذا النظام. وعلى المستوى المحلي، تُبذل جهود كثيرة لتخفيف العبء المالي الناجم عن نظام رعايتنا الصحية، مثل الاستشارة المالية وبرامج الفحص المجاني والمعارض الصحية المجتمعية وغيرها. وندعم هذه المبادرات تمامًا، ولكن يلزم تغيير أوسع لكسر حلقة الاستغلال المتأصلة في نظام الرعاية الصحية لدينا.

قد تكون قرارات شركات الأدوية وأنظمة المستشفيات وشركات التأمين الصحي والسياسيين بالإبقاء على هذا النظام الاستغلالي خارج سيطرتنا الفردية المباشرة. ومع أن تغيير نظام مترسخ كهذا قد يبدو مستحيلًا أحيانًا، فإن الأطباء وأكاديميي كليات الطب والباحثين جزء لا يتجزأ منه، ولديهم قوة تغييره. وسيكون العمل الجماعي ضروريًا لإجراء تغييرات بنيوية تمنع مزيدًا من الاستغلال المالي لمرضانا. وقد يأخذ هذا العمل شكل النشاط السياسي أو استخدام تأثير الجمعيات المهنية أو تولي أدوار قيادية في المؤسسات الصحية.

قد يكون استبدال مصطلحات مثل "السمية المالية" بتعبيرات أكثر واقعية مثل "الاستغلال المالي" خطوة مهمة للفت الانتباه إلى مشكلات هذا النظام الأساسية وبدء الحوارات الضرورية لحلها. ويؤكد هذا التغيير اللغوي أن البنية المالية للخدمات الصحية ليست مجرد أثر جانبي، بل نتيجة نظام ربحي، ويعزز المطالبة بتدخل وتغيير أشمل في هذا الشأن.