Слова имеют значение — непредвиденные побочные эффекты термина «ФИНАНСОВАЯ ТОКСИЧНОСТЬ»

Высокая стоимость лечения — важная причина неравенства в здравоохранении. Финансовое бремя медицинской помощи обычно называют на медицинском языке «финансовой токсичностью». Термин приобрёл популярность в 2013 году благодаря статье Zafar и Abernethy, обращавшей внимание на растущие расходы, которые люди с раком оплачивают из собственного кармана.

В этой статье авторы отмечали, что финансовая токсичность включает как «объективное финансовое бремя», так и возникающий из-за него субъективный дистресс. Рост расходов они связывали с четырьмя факторами:

1. Старением населения,
2. Расширением доступа пациентов к лечению,
3. Инновациями и
4. Избыточным использованием.

С 2013 года концепция финансовой токсичности стала очень популярна в онкологической литературе и была принята в других специальностях, например неврологии.

Причины понятны. Врачи знакомы с нежелательными, иногда серьёзными вредными побочными эффектами лечения. Химиотерапевтические препараты, достаточно мощные, чтобы замедлять рост или уничтожать раковые клетки, могут повреждать и здоровую ткань. Поэтому объяснение потенциальной токсичности обычно включают в обсуждение предлагаемого пациенту лечения.

«Финансовая токсичность» — полезное выражение, побуждающее врачей выявлять, описывать и стараться контролировать финансовые проблемы, вызванные лечением, подобно другим связанным с ним токсическим эффектам. Но выбор языка может скрывать причины проблемы и нашу ответственность за поиск решений, вместо того чтобы прояснять их.

Язык и познание

Слова, которые мы используем, и наш образ мышления тесно связаны. Со времён Noam Chomsky философы и нейробиологи изучают влияние языка на мышление. Исследователи обнаружили различия в зависимости от языка даже в способности воспринимать цвета. Язык может влиять и на то, как мы анализируем события и приписываем вину.

Например, в одном межкультурном исследовании сравнили, как англо- и японоязычные люди описывают случайные события и определяют ответственного за них. Оказалось, что англоговорящие обычно используют при объяснении событий язык, приписывающий ответственность конкретному человеку или предмету, и благодаря этому лучше помнят, по чьей вине произошёл несчастный случай. Например, англоговорящие передают событие фразой «Тот хлеб был сожжён», которая приписывает действие по сжиганию хлеба определённому человеку. Напротив, фраза «Хлеб сгорел» описывает действие более пассивно, не возлагая конкретной ответственности. Исследователи показали, что такое использование языка англоговорящими — так называемый «агентивный язык» — помогает им яснее помнить, как произошло событие и кто был ответственен. Это демонстрирует существенное влияние языка на восприятие и запоминание событий.

Таким образом, язык, которым мы называем проблему, не только задаёт рамки нашего мышления, но и влияет на понимание собеседниками её причин и целей решения. Обозначение чрезмерной стоимости лечения как «токсичности» направляет нас к анализу и пониманию проблемы с биомедицинской точки зрения — через диагностику и лечение. Как любая лекарственная токсичность, финансовая токсичность становится неизбежным побочным эффектом терапии, оставляя лишь сложный анализ затрат и пользы. Эта привычная медицинская рамка помещает проблему в область нашего комфорта и компетенции, позволяя использовать специальные навыки для поиска решений.

Использование термина «финансовая токсичность» заставляет рассматривать социально-экономическую проблему как медицинскую. Это указывает на существование системы, в которой лечебные услуги распределяются, подобно предлагаемым на выбор потребительским товарам, под действием законов спроса и предложения. Иными словами, термин представляет финансовое бремя медицинской помощи как медицинский побочный эффект, игнорируя более глубокие социально-экономические проблемы функционирования здравоохранения в рыночной экономике.

Например, когда цены на инсулин резко выросли, вызвав предотвратимые смерти людей, которые не могли его купить, это не было связано с изменением профиля токсичности препарата. Называя рост цен «токсичностью», мы скрываем преднамеренные действия фармацевтических компаний по увеличению прибыли. Цены на лекарства, безусловно, не единственная причина больших расходов из собственного кармана, но это пример встроенной особенности нашей сложной системы здравоохранения и последствий порочных стимулов к прибыли. Расходам пациентов способствуют и многие другие факторы: возможность страховых компаний по своему усмотрению отклонять требования, сложные механизмы выставления больничных счетов и способность показателей относительных единиц стоимости ограничивать время врача с пациентом.

Термин «финансовая токсичность» трактует финансовое бремя как неизбежный нежелательный побочный эффект лечения. Такое понимание заставляет врачей сосредоточиваться на стандартных процедурах. Первым шагом ожидается информирование пациентов о финансовых рисках терапии в ходе получения информированного согласия. Zafar и Abernethy предложили этот подход в статье 2013 года: они призывают учитывать потенциальную финансовую токсичность при принятии лечебных решений и делать стоимость лечения прозрачнее. Тогда пациенты смогут принимать более осознанные решения, сопоставляя пользу для здоровья с финансовыми рисками. После начала терапии врачи наблюдают за признаками финансовой токсичности и при возникновении бремени стараются как можно лучше его облегчить. Преодоление этой токсичности, воспринимаемой как неизбежная часть лечения, считается лучшим из того, что врачи могут сделать в нынешней ситуации.

Найти новый язык

Однако это не лучшее из того, что мы можем сделать. С момента популяризации финансовой токсичности прошло десять лет, и за это время оплачиваемые пациентами расходы на медицинскую помощь только выросли. Ярлык «финансовая токсичность» может создавать впечатление большей управляемости проблемы, но одновременно скрывает её коренные причины и ограничивает наше воображение при поиске возможных решений. Сейчас, когда мы выходим из пандемии, непропорционально тяжело затронувшей бедных и меньшинства, необходимость альтернативных стратегий для достижения равенства в здравоохранении очевидна как никогда.

Мы не утверждаем, что врачи и исследователи, использующие язык «финансовой токсичности», действуют со злым умыслом. Напротив, мы хотим подчеркнуть скрытый смысл этого выбора слов и предложить другую рамку. Обозначение высоких расходов на лечение как побочного эффекта — или, ещё хуже, финансовой уязвимости как сопутствующего заболевания — подталкивает врачей предлагать более дешёвое, потенциально неоптимальное лечение, усугубляя неравенство.

При плохой функции почек пациент может не подходить для некоторых видов химиотерапии. Это печальный факт, но выбор терапии в таком случае опирается на медицинскую реальность и всегда требует тщательной оценки того, что лучше для здоровья пациента. Напротив, невозможность получить лучшее лечение из-за бедности — несправедливость, вызванная финансовыми барьерами, а не медицинской необходимостью. Это следствие экономических условий, а не медицинское решение, связанное с состоянием здоровья пациента.

Таким образом, высокие расходы на лечение — предотвратимый вред, сознательно причиняемый пациентам системой здравоохранения, ориентированной на прибыль. Термин «токсичность» здесь уже не подходит, поскольку создаёт иллюзию неизбежности и специфичности этого вреда для лечения. Вместо него правильнее использовать «финансовая эксплуатация» или предложенный Lyman и Kuderer термин «финансовые злоупотребления».

Новый термин подчёркивает, что высокая стоимость лечения — не просто неизбежный побочный эффект, а вред, сознательно причиняемый системой, ориентированной на прибыль. Такое изменение языка может помочь нам поставить под вопрос существующее положение и искать более масштабные решения для преобразования системы.

Ниже представлена интеллект-карта, кратко излагающая содержание статьи:

Выводы

Переход в нашем языке от «токсичности» к «эксплуатации» — небольшой, но важный шаг.

Изменение рамки требует решений, выходящих за пределы обсуждения стоимости лечения при информированном согласии. Необходимо осмыслить нашу роль врачей и исследователей в системе здравоохранения, эксплуатирующей больных ради прибыли. Мы не виним в этом врачей, медсестёр и других медицинских работников: они тоже жертвы ориентированной на прибыль системы.

Ещё до пандемии COVID-19 широко распространённое выгорание и нехватка персонала свидетельствовали о трудностях работников этой системы. На местном уровне предпринимаются многочисленные усилия для облегчения финансового бремени, создаваемого нашей системой здравоохранения: финансовое консультирование, бесплатные скрининговые программы, общественные ярмарки здоровья и так далее. Мы полностью поддерживаем эти инициативы, но для разрыва встроенного в систему цикла эксплуатации нужны более масштабные изменения.

Решения фармацевтических компаний, больничных систем, страховщиков и политиков о поддержании этой эксплуататорской системы могут находиться вне нашего непосредственного индивидуального контроля. Хотя изменение столь укоренившегося устройства порой кажется невозможным, врачи, преподаватели медицинских факультетов и исследователи — его неотъемлемая часть и обладают силой его изменить. Для системных преобразований, предотвращающих дальнейшую финансовую эксплуатацию наших пациентов, потребуются коллективные действия. Они могут включать политическую активность, использование влияния профессиональных сообществ и принятие руководящих ролей в медицинских организациях.

Замена таких терминов, как «финансовая токсичность», более реалистичными выражениями вроде «финансовой эксплуатации» может стать важным шагом к привлечению внимания к основным проблемам системы и началу необходимых для их решения обсуждений. Такое изменение языка подчёркивает, что финансовое устройство здравоохранения — не просто побочный эффект, а результат системы, ориентированной на прибыль, и усиливает требование более широкого вмешательства и перемен.