Worte sind wichtig – Unvorhergesehene Nebenwirkungen des Begriffs FINANZIELLE TOXIZITÄT

Hohe Behandlungskosten sind eine wichtige Ursache gesundheitlicher Ungleichheit. Finanzielle Belastungen im Zusammenhang mit medizinischer Versorgung werden in der Medizin häufig als „finanzielle Toxizität“ bezeichnet. Bekannt wurde der Begriff 2013 durch einen Artikel von Zafar und Abernethy, der die steigenden Eigenzahlungen von Krebspatienten hervorhob.

In diesem Artikel erklärten die Autoren, dass finanzielle Toxizität sowohl die „objektive finanzielle Belastung“ als auch die daraus entstehende subjektive Belastung umfasst. Sie führten die steigenden Kosten auf vier Faktoren zurück:

1. Eine alternde Bevölkerung,
2. den Zugang von mehr Patienten zu Behandlungen,
3. Innovationen und
4. Überversorgung.

Seit 2013 hat das Konzept der finanziellen Toxizität in der onkologischen Literatur erheblich an Popularität gewonnen und wurde auch von anderen Fachgebieten wie der Neurologie übernommen.

Die Gründe dafür sind nachvollziehbar. Ärzte kennen die unerwünschten und mitunter schwerwiegenden schädlichen Nebenwirkungen von Behandlungen. Chemotherapeutika, die stark genug sind, Krebszellen zu bremsen oder abzutöten, können auch gesundes Gewebe schädigen. Daher gehört die Erläuterung einer möglichen Toxizität routinemäßig zu den Gesprächen mit Patienten über eine empfohlene Behandlung.

„Finanzielle Toxizität“ ist ein nützlicher Ausdruck, der Ärzte dazu anregt, behandlungsbedingte finanzielle Probleme ebenso zu erkennen, zu beschreiben und zu bewältigen wie andere behandlungsbedingte Toxizitäten. Die Wortwahl kann jedoch die Ursachen des Problems und unsere Verantwortung, an Lösungen zu arbeiten, verschleiern, statt sie sichtbar zu machen.

Sprache und Kognition

Die Wörter, die wir verwenden, und unsere Denkweise sind eng miteinander verbunden. Seit der Zeit von Noam Chomsky untersuchen Philosophen und Neurowissenschaftler, wie Sprache das Denken beeinflusst. Forschende fanden sogar sprachabhängige Unterschiede in der Fähigkeit, Farben wahrzunehmen. Sprache kann auch beeinflussen, wie wir ein Ereignis analysieren und Schuld zuschreiben.

Eine kulturvergleichende Studie untersuchte beispielsweise, wie englisch- und japanischsprachige Menschen unbeabsichtigte Ereignisse beschreiben und wem sie dabei Verantwortung zuschreiben. Sie zeigte, dass Englischsprachige bei der Beschreibung von Ereignissen häufig eine Sprache verwenden, die einer bestimmten Person oder einem Gegenstand Verantwortung zuweist. Dadurch konnten sie sich besser daran erinnern, wer den Unfall verschuldet hatte. Beschreiben Englischsprachige ein Ereignis etwa mit „Dieses Brot wurde verbrannt“, schreibt diese Aussage das Verbrennen des Brotes einer bestimmten Person zu. Demgegenüber beschreibt „Das Brot ist verbrannt“ die Handlung passiver, ohne eine bestimmte Verantwortung zuzuweisen. Die Forschenden zeigten, dass diese sogenannte „agentive Sprache“ Englischsprachigen hilft, sich deutlicher daran zu erinnern, wie ein Ereignis zustande kam und wer dafür verantwortlich war. Dies verdeutlicht den erheblichen Einfluss der Sprache darauf, wie wir Ereignisse wahrnehmen und erinnern.

Die Sprache, mit der wir ein Problem benennen, prägt somit nicht nur unser Denken, sondern beeinflusst auch, wie unsere Gesprächspartner die Ursachen des Problems und die Ziele seiner Lösung verstehen. Übermäßig hohe Behandlungskosten als „Toxizität“ zu bezeichnen, begünstigt eine biomedizinische Betrachtung des Problems im Sinne von Diagnose und Behandlung. Wie jede Arzneimitteltoxizität wird die finanzielle Toxizität so zu einer unvermeidbaren Nebenwirkung der Behandlung, die lediglich zu schwierigen Kosten-Nutzen-Abwägungen führt. Dieser vertraute medizinische Rahmen verortet das Problem in unserem gewohnten Kompetenzbereich und ermöglicht es uns, unsere besonderen Fähigkeiten zur Lösungssuche einzusetzen.

Die Verwendung des Begriffs „finanzielle Toxizität“ führt dazu, ein eigentlich sozioökonomisches Problem als medizinische Angelegenheit zu behandeln. Dies verweist auf ein System, in dem Behandlungsleistungen unter dem Einfluss von Angebot und Nachfrage wie wählbare Konsumgüter verteilt werden. Anders gesagt: Der Begriff behandelt die finanziellen Belastungen der Gesundheitsversorgung wie eine medizinische Nebenwirkung. Dabei blendet er tiefere sozioökonomische Probleme aus, die damit zusammenhängen, wie Gesundheitsversorgung innerhalb der Marktwirtschaft funktioniert.

Als beispielsweise die Insulinpreise in die Höhe schnellten und vermeidbare Todesfälle verursachten, weil Betroffene sich das Medikament nicht leisten konnten, hatte dies nichts mit einer Veränderung seines Toxizitätsprofils zu tun. Diesen Preisanstieg als „Toxizität“ zu bezeichnen, verschleiert die bewussten Handlungen von Pharmaunternehmen zur Gewinnsteigerung. Arzneimittelpreise sind keineswegs der einzige Grund für hohe Eigenzahlungen. Sie sind jedoch ein Beispiel für ein fest verankertes Merkmal unseres komplexen Gesundheitssystems und für die Folgen fehlgeleiteter Gewinnanreize. Viele weitere Faktoren tragen zu Eigenzahlungen bei, etwa die Möglichkeit von Krankenversicherern, Leistungsanträge nach Belieben abzulehnen, komplizierte Abrechnungspraktiken von Krankenhaussystemen und der Einfluss relativer Werteinheiten auf die Begrenzung der ärztlichen Zeit für Patienten.

Der Begriff „finanzielle Toxizität“ behandelt finanzielle Belastungen als unvermeidbare und unerwünschte Nebenwirkung der Behandlung. Dieses Verständnis lenkt Ärzte auf standardisierte Abläufe im Behandlungsprozess. Zunächst wird erwartet, dass sie Patienten im Rahmen der informierten Einwilligung über die finanziellen Risiken der Behandlung aufklären. Diesen Ansatz vertraten Zafar und Abernethy in ihrem Artikel von 2013: Bei Therapieentscheidungen müsse eine mögliche finanzielle Toxizität berücksichtigt werden, und Behandlungskosten müssten transparenter werden. So könnten Patienten den gesundheitlichen Nutzen der Behandlung gegen die finanziellen Risiken abwägen und eine besser informierte Entscheidung treffen. Nach Beginn der Behandlung beobachten Ärzte Anzeichen finanzieller Toxizität und versuchen, eine auftretende Belastung möglichst gut zu lindern. Mit einer solchen, als unvermeidbarer Bestandteil der Behandlung betrachteten finanziellen Toxizität umzugehen, gilt unter den bestehenden Bedingungen als das Beste, was Ärzte tun können.

Eine neue Sprache finden

Doch dies ist nicht das Beste, was wir tun können. Seit der Verbreitung des Begriffs finanzielle Toxizität ist ein Jahrzehnt vergangen. In dieser Zeit sind die von Patienten getragenen Gesundheitskosten nur gestiegen. Das Etikett „finanzielle Toxizität“ kann das Problem beherrschbarer erscheinen lassen, verschleiert aber zugleich seine grundlegenden Ursachen und begrenzt unsere Vorstellung möglicher Lösungen. Nach einer Pandemie, die arme Bevölkerungsgruppen und Minderheiten unverhältnismäßig stark benachteiligt hat, ist die Notwendigkeit alternativer Strategien für gesundheitliche Chancengleichheit deutlicher denn je.

Wir behaupten nicht, dass Ärzte und Forschende, die von „finanzieller Toxizität“ sprechen, in böser Absicht handeln. Vielmehr wollen wir die implizite Bedeutung dieser Wortwahl hervorheben und einen anderen Rahmen vorschlagen. Hohe Behandlungskosten als Nebenwirkung zu bezeichnen oder, noch schlimmer, finanzielle Verwundbarkeit wie eine Begleiterkrankung zu behandeln, veranlasst Ärzte dazu, günstigere, möglicherweise suboptimale Behandlungen anzubieten. Dies verschärft gesundheitliche Ungleichheiten.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kommen möglicherweise für bestimmte Chemotherapien nicht infrage. So bedauerlich dies ist, beruht die Auswahl der Behandlungsmöglichkeiten in diesem Fall auf medizinischen Tatsachen und wird stets nach sorgfältiger Abwägung dessen getroffen, was für die Gesundheit des Patienten am besten ist. Wenn Patienten dagegen aufgrund von Armut nicht die beste Behandlung erhalten, ist dies eine Ungerechtigkeit durch finanzielle Hürden statt durch medizinische Erfordernisse. Es ist das Ergebnis wirtschaftlicher Bedingungen und keine medizinische Entscheidung über den Gesundheitszustand des Patienten.

Hohe Behandlungskosten sind demnach veränderbare Schäden, die ein gewinnorientiertes Gesundheitssystem Patienten bewusst zufügt. Der Begriff „Toxizität“ ist dann nicht mehr angemessen, weil er den Eindruck erweckt, diese Schäden seien unvermeidbar und der Behandlung eigen. Treffender wären stattdessen die Begriffe „finanzielle Ausbeutung“ oder, wie von Lyman und Kuderer vorgeschlagen, „finanzieller Missbrauch“.

Diese neue Bezeichnung betont, dass hohe Behandlungskosten nicht bloß eine unvermeidbare Nebenwirkung sind, sondern ein durch ein gewinnorientiertes System bewusst verursachter Schaden. Eine solche sprachliche Veränderung kann uns helfen, den bestehenden Zustand zu hinterfragen und nach umfassenderen Lösungen zur Veränderung des Systems zu suchen.

Die folgende Mindmap fasst den Artikel zusammen:

Schlussfolgerungen

Unsere Sprache von „Toxizität“ zu „Ausbeutung“ zu ändern, ist ein kleiner, aber wichtiger Schritt.

Dieser Perspektivwechsel verlangt nach Lösungen, die über das Gespräch über Behandlungskosten bei der informierten Einwilligung hinausgehen. Er erfordert, dass wir uns unserer Rolle als Ärzte und Forschende in einem Gesundheitssystem stellen, das Kranke zum Zweck der Gewinnerzielung ausbeutet. Wir geben Ärzten, Pflegekräften und anderen Beschäftigten im Gesundheitswesen nicht die Schuld daran; auch sie sind Opfer eines gewinnorientierten Gesundheitssystems.

Schon vor der COVID-19-Pandemie waren weitverbreitetes Burnout und Personalmangel Anzeichen für die Schwierigkeiten der Menschen, die in diesem System arbeiten. Auf lokaler Ebene gibt es zahlreiche Bemühungen, die finanziellen Belastungen unseres Gesundheitssystems zu lindern, etwa Finanzberatung, kostenlose Früherkennungsprogramme oder kommunale Gesundheitsmessen. Wir unterstützen diese Initiativen uneingeschränkt. Es bedarf jedoch umfassenderer Veränderungen, um den in unserem Gesundheitssystem verankerten Ausbeutungskreislauf zu durchbrechen.

Die Entscheidungen von Pharmaunternehmen, Krankenhaussystemen, Krankenversicherern und Politikern, dieses ausbeuterische System aufrechtzuerhalten, liegen möglicherweise außerhalb unserer unmittelbaren individuellen Kontrolle. Auch wenn es mitunter unmöglich erscheint, ein so tief verwurzeltes System zu verändern, sind Ärzte, Lehrende medizinischer Fakultäten und Forschende ein untrennbarer Teil davon und besitzen die Macht, es zu verändern. Um systemische Veränderungen zu erreichen, die eine weitere finanzielle Ausbeutung unserer Patienten verhindern, wird gemeinsames Handeln erforderlich sein. Dies kann in Form politischen Engagements, durch den Einfluss medizinischer Fachgesellschaften oder durch die Übernahme von Führungsaufgaben in Gesundheitseinrichtungen geschehen.

Begriffe wie „finanzielle Toxizität“ durch realistischere Ausdrücke wie „finanzielle Ausbeutung“ zu ersetzen, kann ein wichtiger Schritt sein, um auf die grundlegenden Probleme dieses Systems aufmerksam zu machen und die zu ihrer Lösung erforderlichen Gespräche anzustoßen. Die sprachliche Veränderung betont, dass die finanzielle Struktur der Gesundheitsversorgung keine bloße Nebenwirkung, sondern das Ergebnis eines gewinnorientierten Systems ist. Damit verstärkt sie die Forderung nach umfassenderen Eingriffen und Veränderungen.