هل يمكن علاج سرطان المستقيم (الأمعاء الغليظة قرب الشرج) دون جراحة؟

ما المستقيم؟ يشكل القولون، العضو التالي للأمعاء الدقيقة، والمستقيم في النهاية معًا الأمعاء الغليظة، أنبوبًا عضليًا طويلًا بمتوسط1.5 m. والمستقيم آخر الجهاز الهضمي، ينشأ من توسع الأمعاء الغليظة ويبلغ متوسط طوله15 cm.

سرطان المستقيم ، أي السرطان الغدي المستقيمي، يبدأ في خلايا منطقة المستقيم. ومع تزايد الخلايا ينتشر حوله دائريًا كحلقة المنديل. وعند التشخيص المبكر قد تُكشف خلايا محدودة داخله، لكن عند التأخر قد ينتشر إلى أعضاء قريبة وعقد لمفية، وعبر الدم إلى الكبد والرئة وأعضاء أخرى.

ما طرق العلاج التقليدية لسرطان المستقيم؟

رغم خصائصه القريبة من سرطان القولون، فإنه بخلاف علاج سرطان القولونيحمل احتمال نكس إقليمي بعد الجراحة إذا شمل الورم جميع طبقات الأمعاء و/أو العقد المجاورة. والسبب غياب الغشاء الخارجي المسمى المصلية كما في الأمعاء الغليظة، وغنى الجريان اللمفي أكثر من القولون.

كما أن جراحة ورم في وسط المستقيم أو أسفله قد تعرض المريض لفقدان الشرج وفغر قولون مدى الحياة. ولهذه المجموعة، قبل الجراحة، يُعطى العلاج الإشعاعي و العلاج الكيميائي (العلاج المساعد التمهيدي)، مما قد يزيد حفظ الشرج ويقلل احتمال العيش بكيس (فغر القولون). كما أن تلقي الإشعاع قبل الجراحة يجنبهم زيادة آثاره الجانبية إذا أُعطي بعدها.

التقييم الشامل للمريض بعد التشخيص والتحري عن علاجات ما قبل الجراحة مهمان جدًا لتقليل احتمال فقدان الشرج. ويجب بعد تصوير جيد تقييمه معًا باختصاصي الأشعة والجراح والأورام الطبية والإشعاعية العاملين بعقل مشترك، ووضع الخطة النهائية معًا.

هل يتغير علاج سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا؟

تشكل سرطانات المستقيم نحو %30 من سرطانات الأمعاء الغليظة، ويختلف مسارها وعلاجها عن الأورام الأخرى فيها. وتُحدد مراحلها إلى مبكرة وموضعية (إقليمية) ومتقدمة موضعيًا ونقيلية (منتشرة بعيدًا).

في سرطان المستقيم، تتغير الجراحة والعلاجات الأورامية (الكيميائي والإشعاعي) بحسب المرحلة والموقع. والجراحة حجر الأساس مبكرًا. ويتكون المستقيم تقريبًا من ثلاثة أجزاء، أول وأوسط وأخير. ورغم أهمية الجراحة، لا تُختار أولًا أحيانًا؛ فإذا تجاوز الورم حجمًا معينًا وبلغ التقدم الموضعي أو استقر بالوسط والنهاية، لا تُفضل أولًا لأن الشرج سيُفقد.

قد تتجاوز بعض الأورام طبقات الأمعاء وتمتد للمحيط و/أو العقد اللمفية حولها. ويُسمى ذلك سرطان المستقيم المتقدم إقليميًا (المتقدم موضعيًا).

تتطلب الجراحة خصوصًا في نهاية المستقيم الأوسط و/أو قسمه الأخير إزالة المستقيم والعضلات المسؤولة عن التبرز التي نسميها القناة الشرجية معًا. ويؤدي ذلك حتمًا لفغر القولون (كيس على البطن للتبرز)، وهي نتيجة غير مرغوبة ومُحزنة للمريض وأقاربه.

نحدد أولًا بـPET-BT عند مقابلة المريض هل انتشر لأعضاء كالكبد. وإضافة إلى PET-BT، إذا لم يُحدث بعيدًا نقائل ، فإن منطقة المستقيم MRنصوِّرها أيضًا، ونقرر مع PET-BT بتقييم مدى تجاوز طبقات الأمعاء، وانتقال العقد، وموقع الورم.

لا يناسب بدء العلاج بالجراحة في الحالتين أعلاه، وتؤثر الجراحة المباشرة دون علاج تمهيدي (كيميائي / إشعاعي مساعد تمهيدي) سلبًا في نجاح العلاج. وفق معارف السنوات، العلاج الحالي، خصوصًا للمتقدم موضعيًا وأورام الوسط والنهاية، هو الكيميائي والإشعاعي قبل الجراحة. ويُجرى للجميع بعدهما استئصال منطقة الورم المتقلص و/أو المختفي، مع محاولة حفظ الشرج إن أمكن، أو فتح فغر قولون واستئصال الورم بهوامش آمنة إن تعذر. وبدأ التساؤل حديثًا عن ضرورة جراحة الجميع بعد الكيميائي الإشعاعي التمهيدي، لأن %30 – 40 أظهروا استجابة كاملة واختفى الورم. وهنا أصبح إجراء الجراحة حقًا لمن اختفى ورمه تمامًا وثبت بالخزعة قابلًا للنقاش.

انطلق مقالنا من أحد عناوين الندوة المهمة، في الشهر الماضي، التي نظمتها الجمعية الأمريكية للأورام السريرية(ASCO)، ندوة سرطانات الجهاز الهضمي، وهو أمان نهج «راقب وانتظر» بعد الكيميائي الإشعاعي لدى بعض مرضى المستقيم وتقديمه جودة حياة أفضل. وأُكد خصوصًا عدم زيادة خطر النكس في الفئة المناسبة، إضافة إلى الفوائد أعلاه. وقيل بل يمكن تحقيق نتائج ممتازة لعدم تعرضهم أصلًا لمخاطر الجراحة وآثارها المحتملة.

باختصار، إذا اختفى ورم المستقيم المتقدم موضعيًا تمامًا بعد الكيميائي الإشعاعي، وهو ما نسميه «الاستجابة الكاملة للعلاج المساعد التمهيدي»، فإن هؤلاء المرضى دون جراحة «راقب وانتظر» نهج يمكن متابعتهم به. وتُجرى حاليًا دراسات كبيرة في أمريكا والبرازيل وهولندا، وأصبح العلاج غير الجراحي للمستقيم مقبولًا خيارًا معياريًا عالميًا.