آیا درمان سرطان رکتوم (بخش روده بزرگ نزدیک مقعد) بدون جراحی ممکن است؟

رکتوم چیست؟ کولون و بخش پایانی آن، رکتوم، که اندام‌های دستگاه گوارش پس از روده باریک هستند، با هم روده بزرگ را به شکل لوله‌ای بلند و عضلانی تشکیل می‌دهند. روده بزرگ به‌طور متوسط 1.5 m طول دارد. رکتوم، با طول متوسط 15 cm، بخش پایانی دستگاه گوارش است که در اثر گشاد شدن روده بزرگ تشکیل می‌شود.

سرطان رکتوم که آدنوکارسینوم رکتوم نامیده می‌شود، در سلول‌های ناحیه رکتوم آغاز می‌شود. با افزایش تعداد سلول‌ها، مانند حلقه دستمال سفره به‌صورت دایره‌ای پیرامون رکتوم پخش می‌شود. اگر زود تشخیص داده شود، ممکن است سلول‌های سرطان فقط محدود به داخل رکتوم شناسایی شوند. اما در صورت تأخیر تشخیص، سرطان می‌تواند به اندام‌های نزدیک، گره‌های لنفاوی و از راه گردش خون به کبد، ریه و اندام‌های دیگر گسترش یابد.

روش‌های کلاسیک درمان سرطان رکتوم چیست؟

هرچند سرطان رکتوم ویژگی‌هایی نزدیک به سرطان کولون دارد، برخلاف درمان سرطان کولون، اگر تومور همه لایه‌های روده را درگیر کرده و/یا به گره‌های لنفاوی مجاور رسیده باشد، پس از جراحی احتمال عود موضعی دارد. علت، نداشتن غشای پوشاننده سطح بیرونی به نام سروزا مانند روده بزرگ و غنی‌تر بودن بسیار زیاد جریان لنفاوی نسبت به کولون است.

همچنین با جراحی توموری که در بخش میانی یا پایینی رکتوم قرار دارد، بیمار ممکن است با خطر از دست دادن مقعد و داشتن کولوستومی مادام‌العمر روبه‌رو شود. بنابراین در این گروه، انجام درمان سرطان رکتوم پیش از جراحی با پرتودرمانی و شیمی‌درمانی (درمان نئوادجوانت) می‌تواند میزان حفظ مقعد را افزایش و احتمال زندگی با کیسه کولوستومی را کاهش دهد؛ همچنین با دریافت پرتودرمانی پیش از جراحی، در معرض عوارض بیشتر پرتودرمانی پس از جراحی قرار نخواهند گرفت.

ارزیابی جامع بیمار مبتلا به سرطان رکتوم پس از تشخیص و بررسی وجود درمان‌های قابل دریافت پیش از جراحی بسیار مهم است، زیرا می‌تواند احتمال از دست رفتن مقعد را کاهش دهد. چنین بیمارانی باید پس از تصویربرداری مناسب، به‌طور مشترک توسط رادیولوژیست، جراح، متخصص انکولوژی پزشکی و متخصص انکولوژی پرتوی با خرد جمعی ارزیابی شوند و برنامه نهایی درمان پزشکی به‌صورت مشترک تنظیم شود.

آیا درمان سرطان رکتوم موضعی پیشرفته تغییر می‌کند؟

حدود %30 سرطان‌های روده بزرگ را سرطان‌های رکتوم تشکیل می‌دهند. همچنین سرطان رکتوم از نظر سیر و درمان با دیگر تومورهای روده بزرگ متفاوت است. سرطان‌های رکتوم به مراحل زودرس، موضعی (منطقه‌ای)، موضعی پیشرفته و متاستاتیک (گسترش‌یافته به مناطق دوردست) تقسیم می‌شوند.

در سرطان رکتوم، جراحی و درمان‌های انکولوژیک (شیمی‌درمانی و پرتودرمانی) بر اساس مرحله بیماری و محل تومور متفاوت‌اند. در مرحله زودرس، جراحی سنگ‌بنای درمان است. رکتوم به‌طور کلی سه بخش دارد و به‌صورت بخش ابتدایی، میانی و انتهایی بررسی می‌شود. هرچند جراحی در این سرطان یکی از پایه‌های درمان است، در برخی وضعیت‌ها به‌عنوان درمان نخست انتخاب نمی‌شود. اگر تومور از اندازه مشخصی فراتر رفته و به سطحی رسیده باشد که آن را موضعی پیشرفته می‌نامیم، یا در بخش میانی تا انتهایی رکتوم قرار داشته باشد، چون مقعد از دست خواهد رفت، جراحی به‌عنوان درمان نخست ترجیح داده نمی‌شود.

بخشی از تومورهای رکتوم ممکن است از لایه‌های روده عبور کنند و به بافت‌های اطراف برسند و/یا به گره‌های لنفاوی اطراف روده گسترش یابند. این وضعیت سرطان رکتوم منطقه‌ای پیشرفته (موضعی پیشرفته) نام دارد.

به‌ویژه در تومورهایی که به سمت انتهای بخش میانی و/یا در بخش انتهایی رکتوم قرار دارند، روش جراحی نیازمند برداشتن هم‌زمان رکتوم و عضلاتی است که مجرای مقعد نام دارند و دفع مدفوع را ممکن می‌کنند. این جراحی ناگزیر به کولوستومی، یعنی نصب کیسه روی شکم برای دفع مدفوع، می‌انجامد. این نتیجه برای بیمار و نزدیکان او ناخواسته و ناراحت‌کننده است.

هنگام روبه‌رو شدن با بیمار سرطان رکتوم، ابتدا با PET-BT مشخص می‌کنیم آیا بیماری به اندام‌های دیگر مانند کبد رسیده است یا خیر. هم‌زمان علاوه بر PET-BT، اگر بیماری به مناطق دوردست متاستاز نداده باشد، از ناحیه رکتوم MR نیز انجام می‌دهیم و با بررسی همراه PET-BT درباره میزان عبور تومور از لایه‌های روده، گسترش یا عدم گسترش به گره‌های لنفاوی و محل تومور تصمیم می‌گیریم.

در هر دو وضعیت تعریف‌شده در بالا، شروع درمان با جراحی مناسب نیست و جراحی مستقیم این بیماران بدون درمان مقدماتی (شیمی‌درمانی / پرتودرمانی نئوادجوانت) بر موفقیت درمان اثر منفی خواهد گذاشت. در پرتو دانش حاصل از سال‌ها، درمان امروزی سرطان رکتوم به‌ویژه در مرحله موضعی پیشرفته و تومورهای بخش میانی تا انتهایی، انجام شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از جراحی است. در همه بیماران پس از شیمی‌پرتودرمانی، ناحیه تومور کوچک‌شده و/یا ناپدیدشده جراحی می‌شود و در صورت امکان تلاش می‌شود مقعد حفظ گردد؛ یا اگر حفظ ممکن نیست، با ایجاد کولوستومی تومور با حاشیه‌های ایمن برداشته می‌شود. در سال‌های اخیر ضرورت جراحی همه بیماران پس از شیمی‌پرتودرمانی نئوادجوانت زیر سؤال رفته است. زیرا در %30 – 40 این بیماران پاسخ کامل دیده و تومور ناپدید شده است. درست در این نقطه، این پرسش مطرح شده است که آیا واقعاً باید بیمارانی را که تومورشان کاملاً از بین رفته و این پاسخ کامل با نمونه‌برداری ثابت شده جراحی کرد یا خیر.

نقطه آغاز این نوشته یکی از موضوعات مهم ماه گذشته در انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) بود که سمپوزیوم سرطان‌های معده و روده را برگزار کرد: ایمن بودن رویکرد «مشاهده و انتظار» پس از شیمی‌پرتودرمانی در بخشی از بیماران سرطان رکتوم و فراهم کردن کیفیت زندگی بهتر. در سمپوزیوم به‌ویژه تأکید شد که این رویکرد در گروه مناسب بیماران سرطان رکتوم، علاوه بر فواید یادشده خطر عود بیماری را افزایش نمی‌دهد. حتی گفته شد چون این گروه اصلاً با خطرها و عوارض احتمالی جراحی روبه‌رو نمی‌شوند، می‌توان نتایج عالی به دست آورد.

به‌طور خلاصه، اگر در بیماران سرطان رکتوم موضعی پیشرفته، تومور پس از شیمی‌پرتودرمانی کاملاً ناپدید شود، که آن را «پاسخ کامل به درمان نئوادجوانت» می‌نامیم، می‌توان این بیماران را بدون جراحی با رویکرد «مشاهده و انتظار» پیگیری کرد. هم‌اکنون در آمریکا، برزیل و هلند مطالعات گسترده‌ای در این زمینه در حال انجام است و روش درمان بدون جراحی سرطان رکتوم در سراسر جهان در حال پذیرفته شدن به‌عنوان گزینه استاندارد است.