Este posibil tratamentul fără operație al cancerului rectal (intestinul gros apropiat de anus)?

Ce este rectul? Colonul și rectul, porțiunea finală, organe digestive care urmează după intestinul subțire, formează împreună intestinul gros, un tub muscular lung. Intestinul gros are în medie 1.5 m lungime. Rectul este ultima parte a sistemului digestiv, formată prin lărgirea intestinului gros, cu o lungime medie de 15 cm.

Cancerul rectal , numit adenocarcinom rectal, începe în celulele regiunii rectale. Pe măsură ce numărul celulelor crește, se răspândește circular în jurul rectului, ca un inel de șervet. Dacă este diagnosticat precoce, celulele canceroase pot fi depistate limitate numai la interiorul rectului. Însă, dacă diagnosticul întârzie, cancerul se poate răspândi la organele apropiate, ganglionii limfatici și, prin circulația sanguină, la ficat, plămâni și alte organe.

Care sunt metodele clasice de tratament în cancerul rectal?

Deși cancerul rectal are caracteristici apropiate de cel de colon, spre deosebire de tratamentul cancerului de colon, dacă tumora a afectat toate straturile intestinului și/sau s-a extins la ganglionii învecinați, prezintă posibilitatea recidivei regionale după operație. Motivul este lipsa membranei care acoperă suprafața externă, numită seroasă, ca la intestinul gros, și un flux limfatic mult mai bogat decât al colonului.

În plus, operația unei tumori situate în regiunea mijlocie-inferioară a rectului poate pune pacientul în fața riscului de a pierde anusul și de a purta o colostomă toată viața. De aceea, la acești pacienți, înainte de chirurgie se aplică pentru cancerul rectal radioterapie și chimioterapie (tratament neoadjuvant), care pot crește rata păstrării anusului și reduce probabilitatea de a trăi cu pungă (colostomă); prin radioterapia preoperatorie, pacienții nu vor fi expuși nici efectelor adverse crescute ale radioterapiei după operație.

Evaluarea completă a unui pacient cu cancer rectal după diagnostic și verificarea posibilităților de tratament înainte de operație sunt extrem de importante, deoarece pot reduce probabilitatea pierderii anusului. După imagistică bună, acești pacienți trebuie evaluați împreună de radiolog, chirurg, oncolog medical și oncolog radioterapeut, care lucrează prin decizie comună, iar planul terapeutic final trebuie stabilit împreună.

Se schimbă tratamentul cancerului rectal local avansat?

Cancerele rectale reprezintă aproximativ %30 dintre cancerele intestinului gros. În plus, cancerul rectal are o evoluție și un tratament diferite de celelalte tumori ale intestinului gros. Cancerele rectale sunt stadializate ca precoce, locale (regionale), local avansate și metastatice (răspândite în regiuni îndepărtate).

În cancerul rectal, tratamentele chirurgicale și oncologice (chimioterapie și radioterapie) variază după stadiul bolii și localizarea tumorii. În boala precoce, chirurgia este piatra de temelie. Rectul are aproximativ trei regiuni: prima, mijlocie și finală. Deși chirurgia este una dintre pietrele de temelie, în unele situații nu este aleasă ca prim tratament. Dacă tumora a depășit o anumită dimensiune, ajungând la nivelul numit local avansat, sau este situată în regiunea mijlocie-finală a rectului, chirurgia nu este preferată inițial deoarece anusul ar fi pierdut.

Unele tumori rectale pot depăși straturile intestinului și se pot extinde în țesuturile din jur și/sau la ganglionii limfatici perintestinali. Această situație este definită ca un cancer rectal regional avansat (local avansat).

Mai ales pentru tumorile situate spre capătul rectului mijlociu și/sau în porțiunea finală, metoda chirurgicală necesită îndepărtarea împreună a rectului și a mușchilor care asigură defecația, numiți canal anal. Această metodă duce obligatoriu la colostomie (montarea unei pungi pe abdomen pentru eliminarea scaunului). Este un rezultat nedorit și nefericit pentru pacient și apropiații săi.

La întâlnirea unui pacient cu cancer rectal, stabilim mai întâi prin PET-CT dacă boala s-a extins la alte organe, precum ficatul. Totodată, pe lângă PET-CT, dacă nu există la distanță metastaze , efectuăm pentru regiunea rectală și RM, examinând împreună cu PET-CT cât de mult a depășit tumora straturile intestinului, dacă a afectat ganglionii și unde este localizată, pentru a lua decizia.

În ambele situații descrise mai sus nu este potrivită începerea tratamentului prin chirurgie, iar operarea directă, fără tratament preliminar (chimioterapie / radioterapie neoadjuvantă), va afecta negativ succesul tratamentului. În lumina cunoștințelor acumulate de ani de zile, tratamentul actual al cancerului rectal presupune mai ales pentru tumorile local avansate și cele din regiunea mijlocie-finală administrarea chimioterapiei și radioterapiei înainte de chirurgie. La toți pacienții se operează zona tumorii micșorate și/sau dispărute după chimioradioterapie, încercând păstrarea anusului dacă este posibil; dacă nu, se creează o colostomă și se îndepărtează tumora cu margini sigure. În ultimii ani a început să fie pusă sub semnul întrebării necesitatea chirurgiei la toți pacienții după chimioradioterapia neoadjuvantă, deoarece la %30 – 40 s-a observat răspuns complet și dispariția tumorii. Tocmai aici a devenit discutabil dacă pacienții la care tumora a dispărut complet, cu răspuns complet demonstrat prin biopsie, trebuie cu adevărat operați.

Punctul de plecare al articolului nostru a fost, luna trecută, Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO), care a organizat Simpozionul de Cancere Gastrointestinale, una dintre temele importante fiind siguranța și calitatea mai bună a vieții oferite de abordarea „urmărește și așteaptă” după chimioradioterapie la unii pacienți cu cancer rectal. La simpozion s-a subliniat în special că, în grupul eligibil pentru această abordare, pe lângă beneficiile enumerate, riscul de recidivă nu crește. S-a spus chiar că pot fi obținute rezultate excelente deoarece acest grup nu se confruntă deloc cu riscurile și posibilele efecte adverse ale chirurgiei.

Pe scurt, dacă tumora pacienților cu cancer rectal local avansat dispare complet după chimioradioterapie, situație pe care o numim „răspuns complet la tratamentul neoadjuvant”, este posibilă urmărirea acestor pacienți fără operație, prin abordarea „urmărește și așteaptă”. În prezent se desfășoară studii ample pe această temă în America, Brazilia și Olanda, iar metoda de tratament nechirurgical al cancerului rectal începe să fie acceptată ca opțiune standard la nivel mondial.