Əməliyyatsız rektum (anusa yaxın yoğun bağırsaq) xərçəngi müalicəsi mümkündürmü?

Rektum nədir? Həzm sisteminin nazik bağırsaqdan sonra gələn orqanları olan kolon və son hissə olan rektum birlikdə uzun, əzələli boru şəklində yoğun bağırsağı təşkil edir. Yoğun bağırsaq orta hesabla 1.5 m uzunluğundadır. Rektum orta hesabla 15 cm uzunluğunda, yoğun bağırsağın genişlənməsi nəticəsində yaranan həzm sisteminin son hissəsidir.

Düz bağırsaq xərçəngi adlandırılan rektum adenokarsinoması düz bağırsaq nahiyəsindəki hüceyrələrdə başlayır. Hüceyrələrin sayı artdıqca salfet halqası kimi dairəvi şəkildə düz bağırsağın ətrafına yayılır. Erkən diaqnoz qoyularsa xərçəng hüceyrələri yalnız düz bağırsağın daxili ilə məhdud aşkarlana bilər. Lakin diaqnoz gecikdikdə xərçəng yaxın orqanlara, limfa vəzilərinə, qan dövranı vasitəsilə qaraciyərə, ağciyərə və digər orqanlara yayıla bilər.

Düz bağırsaq xərçəngində klassik müalicə üsulları nələrdir?

Düz bağırsaq xərçəngi kolon xərçənginə yaxın xüsusiyyətlər göstərsə də kolon xərçənginin müalicəsindən fərqli olaraq şiş bağırsaq qatlarının hamısını tutmuş və/və ya qonşu limfa vəzilərinə yayılmışsa, əməliyyatdan sonra yerli təkrarlanma ehtimalı daşıyır. Bunun səbəbi yoğun bağırsaqdakı kimi xarici səthini örtən seroza adlı qişa quruluşunun olmaması və limfa axınının kolondan daha zəngin olmasıdır.

Həmçinin düz bağırsağın orta-alt hissəsində yerləşən şişin əməliyyatı ilə xəstə anusunu itirmək və ömür boyu kolostomiya daşımaq riski ilə üzləşə bilər. Buna görə bu qrup xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl düz bağırsaq xərçənginə qarşı tətbiq olunacaq radioterapiya və kimyaterapiya (neoadjuvant müalicə) ilə anusun qorunma nisbəti arta, torba (kolostomiya) ilə yaşamaq ehtimalları azala bilər, həmçinin əməliyyatdan əvvəl alınan radioterapiya sayəsində əməliyyatdan sonra alacaqları radioterapiyanın artan yan təsirlərinə məruz qalmayacaqlar.

Düz bağırsaq xərçəngi xəstəsinin diaqnozdan sonra əhatəli qiymətləndirilməsi və əməliyyatdan əvvəl ala biləcəyi müalicələrin olub-olmadığının araşdırılması anusu itirmə ehtimalını azalda biləcəyindən son dərəcə vacibdir. Belə xəstələr yaxşı görüntüləmədən sonra birgə qərarla işləyən radioloq, cərrah, tibbi onkoloq və radiasiya onkoloqu tərəfindən birlikdə qiymətləndirilməli, yekun tibbi müalicə planı birgə hazırlanmalıdır.

Lokal irəliləmiş mərhələli düz bağırsaq xərçəngində müalicə dəyişirmi?

Yoğun bağırsaq xərçənglərinin təxminən %30-nu düz bağırsaq xərçəngləri təşkil edir. Həmçinin düz bağırsaq xərçəngi gedişi və müalicəsi baxımından yoğun bağırsağın digər şişlərindən fərqlənir. Düz bağırsaq xərçəngləri erkən, lokal (yerli), lokal irəliləmiş və metastatik (uzaq nahiyələrə yayılma göstərən) olaraq mərhələləndirilir.

Düz bağırsaq xərçəngində cərrahi və onkoloji müalicələr (kimyaterapiya və radioterapiya) xəstəliyin mərhələsinə və şişin yerləşməsinə görə dəyişir. Erkən mərhələli xəstəlikdə cərrahiyyə müalicənin təməlidir. Rektum təqribən üç hissədən ibarətdir və ilk, orta, son hissə rektum kimi araşdırılır. Bu xərçəng növündə cərrahi üsul əsaslardan biri olsa da, bəzi hallarda ilk müalicə kimi seçilmir. Şiş müəyyən ölçünü aşmış, yəni lokal irəliləmiş mərhələ adlandıracağımız səviyyəyə çatmışsa və ya düz bağırsağın orta-son hissəsində yerləşmişsə, anus itiriləcəyindən cərrahiyyə ilk müalicə kimi seçilmir.

Düz bağırsaq şişlərinin bir hissəsi bağırsaq qatlarını aşaraq ətraf toxumalara uzana və/və ya bağırsaq ətrafındakı limfa vəzilərinə yayıla bilər. Bu hal yerli irəliləmiş (lokal irəliləmiş mərhələli) düz bağırsaq xərçəngi kimi müəyyən edilir.

Xüsusilə orta rektumun sonuna doğru və/və ya rektumun son hissəsində yerləşən şişlərdə tətbiq olunan cərrahi üsul düz bağırsağın və anal kanal dediyimiz, nəcis ifrazını təmin edən əzələlərin birlikdə çıxarılmasını tələb edir. Bu cərrahi üsul məcburi olaraq kolostomiya (qarına nəcis ifrazı üçün torba taxılması) ilə nəticələnir. Bu, xəstə və yaxınları üçün arzuolunmaz, kədər yaradan nəticədir.

Düz bağırsaq xərçəngi xəstəsi ilə qarşılaşdıqda əvvəlcə qaraciyər kimi digər orqanlara yayılıb-yayılmadığını PET-BT apararaq müəyyən edirik. Eyni zamanda PET-BT-yə əlavə olaraq uzaq metastaz verməyibsə, düz bağırsaq nahiyəsinin MRmüayinəsini də aparıb şişin bağırsaq qatlarını nə dərəcədə aşdığını, limfa vəzilərinə yayılıb-yayılmadığını, şişin yerləşməsini PET-BT ilə birlikdə araşdıraraq qərar veririk.

Yuxarıda təsvir olunan hər iki halda müalicəyə cərrahi üsulla başlamaq uyğun deyil və bu xəstələrə ön müalicə (neoadjuvant kimyaterapiya / radioterapiya) verilmədən birbaşa əməliyyat edilməsi müalicə uğuruna mənfi təsir göstərəcəkdir. İllərdir əldə edilən məlumatlar işığında aktual düz bağırsaq xərçəngi müalicəsi xüsusilə lokal irəliləmiş mərhələli və orta-son nahiyədə yerləşən şişlərdə əməliyyatdan əvvəl kimyaterapiya və radioterapiya tətbiqidir. Bütün xəstələrdə kimyaradioterapiyadan sonra kiçilən və/və ya yox olan şiş sahəsinə cərrahiyyə tətbiq edilərək mümkünsə anus qorunmağa çalışılır və ya qoruna bilmirsə kolostomiya açılaraq şiş təhlükəsiz sərhədlərlə çıxarılır. Son illərdə bütün xəstələrdə neoadjuvant kimyaradioterapiyadan sonra əməliyyat aparılması sorğulanmağa başlanmışdır. Çünki bu xəstələrin %30 – 40-da tam cavab görülmüş və şiş yox olmuşdur. Məhz bu məqamda şişi tam yox olan və bu tam cavab vəziyyəti biopsiya ilə sübut edilən xəstələrə həqiqətən əməliyyat edilib-edilməyəcəyi müzakirəyə açılmışdır.

Yazımızın başlanğıc nöqtəsi keçən ay Amerika Klinik Onkologiya Cəmiyyətinin (ASCO) tərəfindən təşkil edilən Mədə-bağırsaq Xərçəngləri Simpoziumunun mühüm mövzularından biri olan, düz bağırsaq xərçəngi xəstələrinin bir hissəsində kimyaradioterapiyadan sonra “müşahidə et və gözlə” yanaşmasının təhlükəsiz olması və daha yaxşı həyat keyfiyyəti təqdim etməsi idi. Simpoziumda bu “müşahidə et və gözlə” yanaşması uyğun olan düz bağırsaq xərçəngi xəstələri qrupunda yuxarıda sadalanan faydalarla yanaşı xəstəliyin təkrarlanma riskinin artmadığı xüsusilə vurğulanmışdır. Hətta bu qrupda əməliyyatın riskləri və mümkün yan təsirləri heç yaşanmadığından mükəmməl nəticələr alına bildiyi deyilmişdir.

Xülasə olaraq, lokal irəliləmiş mərhələli düz bağırsaq xərçəngi xəstələrinin tətbiq olunan kimyaradioterapiyadan sonra şişi tam yox olarsa, buna “neoadjuvant müalicəyə tam cavab” deyirik, bu xəstələri cərrahiyyə tətbiq etmədən “müşahidə et və gözlə” yanaşması ilə izləmək mümkündür. Hazırda Amerika, Braziliya və Hollandiyada bu mövzuda genişmiqyaslı tədqiqatlar aparılır və düz bağırsaq xərçənginin əməliyyatsız müalicə üsulu dünya üzrə standart seçim kimi qəbul edilən hala gəlir.