Kann Enddarmkrebs, Krebs des Dickdarms nahe dem After, ohne Operation behandelt werden?

Was ist der Enddarm? Der auf den Dünndarm folgende Grimmdarm und der abschließende Enddarm bilden gemeinsam den Dickdarm, einen langen muskulären Schlauch. Der Dickdarm ist durchschnittlich 1.5 m lang. Der Enddarm ist der letzte Abschnitt des Verdauungssystems und entsteht durch eine Erweiterung des Dickdarms auf einer Länge von durchschnittlich 15 cm.

Enddarmkrebs bezeichnet das Adenokarzinom des Rektums, das in den Zellen des Enddarmbereichs beginnt. Mit zunehmender Zellzahl breitet es sich wie ein Serviettenring kreisförmig um den Enddarm aus. Bei früher Diagnose können die Krebszellen noch auf das Innere des Enddarms begrenzt sein. Bei verzögerter Diagnose kann sich der Krebs jedoch auf benachbarte Organe und Lymphknoten sowie über den Blutkreislauf auf Leber, Lunge und andere Organe ausbreiten.

Welche klassischen Behandlungsmethoden gibt es bei Enddarmkrebs?

Obwohl Enddarmkrebs ähnliche Eigenschaften wie Dickdarmkrebs aufweist, besteht im Unterschied zur Behandlung von Dickdarmkrebsnach der Operation ein örtliches Rückfallrisiko, wenn der Tumor sämtliche Darmwandschichten und/oder benachbarte Lymphknoten befallen hat. Der Grund ist, dass die äußere, als Serosa bezeichnete Hülle wie am Dickdarm fehlt und der Lymphfluss deutlich ausgeprägter ist als im Grimmdarm.

Außerdem kann eine Operation eines Tumors im mittleren oder unteren Enddarm dazu führen, dass der Patient seinen After verliert und lebenslang ein Kolostoma benötigt. Deshalb können bei dieser Patientengruppe vor der Operation gegen den Enddarmkrebs eingesetzte Strahlentherapie und Chemotherapie als neoadjuvante Behandlung die Chance auf Erhalt des Afters erhöhen und die Wahrscheinlichkeit verringern, mit einem Stomabeutel leben zu müssen. Durch die Bestrahlung vor der Operation bleiben ihnen außerdem die verstärkten Nebenwirkungen einer nachoperativen Strahlentherapie erspart.

Eine umfassende Beurteilung nach der Diagnose und die Prüfung möglicher Behandlungen vor der Operation sind bei Enddarmkrebs äußerst wichtig, weil dadurch das Risiko eines Verlusts des Afters gesenkt werden kann. Nach guter bildgebender Diagnostik sollten solche Patienten gemeinsam von Radiologe, Chirurg, medizinischem Onkologen und Strahlentherapeuten beurteilt und der endgültige medizinische Behandlungsplan gemeinsam erstellt werden.

Verändert sich die Behandlung bei lokal fortgeschrittenem Enddarmkrebs?

Enddarmkarzinome machen etwa %30 der Dickdarmkrebserkrankungen aus. Außerdem unterscheiden sie sich hinsichtlich Verlauf und Behandlung von anderen Dickdarmtumoren. Enddarmkrebs wird in frühe, lokale beziehungsweise regionale, lokal fortgeschrittene und metastasierte Stadien mit Ausbreitung auf entfernte Regionen eingeteilt.

Die chirurgischen und onkologischen Behandlungen bei Enddarmkrebs (Chemotherapie und Strahlentherapie) unterscheiden sich je nach Krankheitsstadium und Tumorlage. Im Frühstadium ist die Operation der Eckpfeiler der Behandlung. Der Enddarm besteht grob aus drei Abschnitten, einem oberen, mittleren und unteren Teil. Obwohl die Operation zu den grundlegenden Verfahren gehört, wird sie in manchen Fällen nicht als erste Behandlung gewählt. Hat der Tumor eine bestimmte Größe überschritten und damit ein lokal fortgeschrittenes Stadium erreicht oder liegt er im mittleren bis unteren Enddarm, wird wegen des drohenden Verlusts des Afters nicht zuerst operiert.

Ein Teil der Enddarmtumoren kann die Darmwandschichten überschreiten, in umliegendes Gewebe wachsen und/oder Lymphknoten rund um den Darm befallen. Dies wird als regional fortgeschrittener beziehungsweise lokal fortgeschrittener Enddarmkrebs bezeichnet.

Besonders bei Tumoren am Ende des mittleren und/oder im unteren Enddarm erfordert das operative Verfahren die gemeinsame Entfernung des Enddarms und des Analkanals mit den Muskeln, die die Stuhlentleerung ermöglichen. Daraus ergibt sich zwangsläufig ein Kolostoma, also ein Beutel am Bauch zur Stuhlausscheidung. Dies ist für Patienten und Angehörige ein unerwünschtes und belastendes Ergebnis.

Bei einem Patienten mit Enddarmkrebs stellen wir zunächst mittels PET-CT fest, ob andere Organe wie die Leber befallen sind. Liegt keine entfernte Metastasierung vor, ergänzen wir die PET-CT durch eine Untersuchung der Enddarmregion mittels MRT. Gemeinsam mit der PET-CT beurteilen wir damit, wie weit der Tumor die Darmwandschichten überschritten hat, ob Lymphknoten befallen sind und wo er liegt, und treffen unsere Entscheidung.

In beiden oben beschriebenen Situationen ist es ungeeignet, mit einer Operation zu beginnen. Eine unmittelbare Operation ohne vorgeschaltete neoadjuvante Chemo-/Strahlentherapie würde den Behandlungserfolg bei diesen Patienten beeinträchtigen. Nach den über Jahre gewonnenen Erkenntnissen besteht die aktuelle Behandlung insbesondere bei lokal fortgeschrittenen und im mittleren bis unteren Enddarm gelegenen Tumoren in einer Chemo- und Strahlentherapie vor der Operation. Bei allen Patienten wird danach der Bereich des verkleinerten und/oder verschwundenen Tumors operiert. Dabei versucht man möglichst den After zu erhalten; ist dies nicht möglich, wird ein Kolostoma angelegt und der Tumor mit sicheren Resektionsrändern entfernt. In den letzten Jahren wird hinterfragt, ob wirklich alle Patienten nach neoadjuvanter Radiochemotherapie operiert werden müssen. Denn bei %30 – 40 dieser Patienten wurde ein vollständiges Ansprechen mit Verschwinden des Tumors beobachtet. Genau hier stellt sich die Frage, ob Patienten, deren Tumor vollständig verschwunden ist und deren vollständiges Ansprechen durch Biopsie bestätigt wurde, tatsächlich operiert werden müssen.

Ausgangspunkt unseres Beitrags war im vergangenen Monat eines der wichtigen Themen des von der Amerikanischen Gesellschaft für Klinische Onkologie(ASCO) veranstalteten Symposiums über Magen-Darm-Krebs: Bei einem Teil der Enddarmkrebspatienten ist der Ansatz „Beobachten und Abwarten“ nach Radiochemotherapie sicher und bietet eine bessere Lebensqualität. Auf dem Symposium wurde besonders betont, dass dieser Ansatz bei geeigneten Enddarmkrebspatienten neben den genannten Vorteilen das Rückfallrisiko nicht erhöht. Es hieß sogar, dass hervorragende Ergebnisse möglich seien, weil diese Patienten die Risiken und möglichen Nebenwirkungen einer Operation überhaupt nicht erleben.

Zusammenfassendkönnen Patienten mit lokal fortgeschrittenem Enddarmkrebs, deren Tumor nach Radiochemotherapie vollständig verschwindet, was wir als „vollständiges Ansprechen auf die neoadjuvante Behandlung“ bezeichnen, ohne Operation mit dem Ansatz „Beobachten und Abwarten“ überwacht werden. Derzeit laufen dazu große Studien in Amerika, Brasilien und den Niederlanden, und die Behandlung von Enddarmkrebs ohne Operation wird weltweit zunehmend als Standardoption anerkannt.