Ameliyatsız rektum (makata yakın kalın barsak) kanseri tedavisi mümkün mü?

Rektum nedir ? Sindirim sisteminin ince bağırsaktan sonra gelen organları olan kolon ve son kısım olan rektum birlikte uzun, kassal bir tüp şeklinde kalın bağırsağı oluşturur. Kalın bağırsak ortalama 1.5 m uzunluğundadır. Rektum, ortalama 15 cm uzunluğunda kalın bağırsağın genişlemesi sonucu oluşan sindirim sisteminin son kısmıdır.

Rektum kanseri olarak adlandırılan rektum adenokarsinom, rektum bölgesindeki hücrelerde başlar. Hücre sayısı çoğaldıkça, peçete halkası gibi dairesel şekilde rektum etrafına yayılır. Erken tanı koyulması halinde kanser hücreleri sadece rektum içi ile sınırlı olarak tespit edilebilir. Ancak, tanı koyulmasının gecikmesi halinde ise, kanser yakın organlara, lenf bezlerine ve kan dolaşımı yoluyla karaciğer, akciğer ve diğer organlara yayılım gösterebilir.

Rektum kanserinde klasik tedavi yöntemleri nelerdir?

Rektum kanseri kolon kanserine yakın özellik göstermekle birlikte kolon kanseri tedavisinden farklı olarak tümör barsak katlarının tamamını tutmuş ve/veya komşu lenf bezlerine sirayet etmiş ise ameliyat sonrası bölgesel olarak yenileme ihtimali taşır. Bunun nedeni kalın barsakta olduğu gibi seroza adında dış yüzeyini saran zar yapısının olmaması ve lenfatik akımın kolondan çok daha zengin olmasıdır.

Ayrıca, rektum orta-alt bölgeye yerleşmiş bir tümöre yapılacak ameliyat ile hasta makatını kaybetme ve yaşam boyu kolostomi taşıma riski ile karşı karşıya kalabilir. Bu nedenle, bu grup hastalarda cerrahi öncesi rektum kanserine yönelik uygulanacak radyoterapi ve kemoterapi (neoadjuvan tedavi) ile makatın korunma oranı artabileceği gibi torba (kolostomi) ile yaşama ihtimalleri azalacak, ayrıca cerrahi öncesi alınan radyoterapi ile cerrahi sonrası alacakları radyoterapinin artan yan etkilerine maruz kalmayacaklardır.

Rektum kanserli bir hastanın tanıdan sonra kapsamlı değerlendirilmesi ve cerrahi öncesi alabileceği tedavilerin olup olmadığının sorgulanması, makatını kaybetme ihtimalinin azaltılabileceği için son derece önemlidir. Bu tür hastalar iyi bir görüntüleme sonrası ortak akıl ile çalışan radyolog, cerrah, tıbbi onkolog ve radyasyon onkoloğu tarafınca birlikte değerlendirilmeli ve nihai tıbbi tedavi planı ortak yapılmalıdır.

Lokal ileri evre rektum kanserinde tedavi değişiyor mu?

Kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %30’unu rektum kanserleri oluşturmaktadır. Ayrıca rektum kanseri, seyri ve tedavisi açısından kalın bağırsağın diğer tümörlerine göre farklı seyretmektedir. Rektum kanserleri erken, lokal (bölgesel), lokal ileri ve metastatik (uzak bölgelere yayılım gösteren) olarak evrelendirilir.

Rektum kanserinde cerrahi ve onkolojik tedaviler (kemoterapi ve radyoterapi), hastalığın evresine ve tümörün yerleşim yerine göre değişkenlik göstermektedir. Erken evre hastalıkta cerrahi, tedavinin köşetaşıdır. Rektum kabaca üç bölümden oluşur ve ilk, orta ve son bölüm rektum olarak incelenir. Bu kanser türünde cerrahi yöntem köşe taşlarından biri olmakla birlikte bazı durumlarda ilk tedavi olarak seçilmez. Tümör belli bir boyutu aşmış yani lokal ileri evre diyeceğimiz düzeye ulaşmış veya rektumun orta-son bölgesine yerleşmiş ise makat kaybedileceği için cerrahi ilk tedavi olarak tercih edilmez.

Rektum tümörlerinin bir kısmı barsak katlarını aşarak etraf dokulara uzanabilir ve/veya barsak etrafında lenf bezlerine sirayet edebilir. Bu durum bölgesel ilerlemiş (lokal ileri evre) rektum kanseri olarak tanımlanır.

Özellikle orta rektumun sonuna doğru ve/veya rektum son bölümüne yerleşen tümörlerde uygulanan cerrahi yöntem rektumun ve anal kanal dediğimiz dışkılamamızı sağlayan kasların birlikte çıkarılmasını gerektirir. Bu cerrahi yöntemde zorunlu olarak kolostomi (karına dışkılamak için torba takılması) ile sonuçlanır. Bu, hasta ve yakınları için istenmeyen, mutsuzluk verecek bir sonuçtur.

Rektum kanserli bir hasta ile karşılaştığımızda öncelikle karaciğer gibi diğer organlara sirayet edip etmediğini PET-BT yaparak saptarız. Aynı zamanda PET-BT’ye ilave olarak eğer uzak metastaz yapmamış ise rektum bölgesinin MR’ını da yaparak tümörün barsak katlarını ne düzeyde aştığını, lenf bezi sirayeti yapıp yapmadığını, tümörün yerleşim yerini PET-BT ile birlikte inceleyerek karar veririz.

Yukarıda tanımlanan iki durumda da cerrahi yöntem ile tedaviye başlanması uygun değildir ve bu hastaların bir öncü tedavi (neoadjuvan kemoterapi / radyoterapi) verilmeksizin doğrudan ameliyat edilmesi tedavi başarısını olumsuz etkileyecektir. Yıllardır edinilen bilgiler ışığında güncel rektum kanseri tedavisi özellikle lokal ileri evre ve orta-son bölge yerleşimli tümörlerde cerrahiden önce kemoterapi ve radyoterapi uygulanmasıdır. Tüm hastalarda kemoradyoterapiden sonra küçülen ve/veya kaybolan tümör alanına cerrahi uygulanarak mümkünse makat korunmaya çalışılır veya korunamayacak durumda ise kolostomi açılarak tümör güvenli sınırlar ile çıkarılır. Son yıllarda tüm hastalarda neoadjuvan kemoradyoterapiden sonra cerrahi yapılması sorgulanmaya başlanmıştır. Çünkü bu hastaların %30 – 40’ında tam yanıt görülmüş ve tümör kaybolmuştur. İşte tam bu noktada tümörü tamamen kaybolan ve bu tam yanıt durumu biyopsi ile kanıtlanan hastalara gerçekten cerrahi yapılıp yapılmayacağı sorguya açık hale gelmiştir.

Yazımızın çıkış noktası geçtiğimiz ay Amerikan Klinik Onkoloji Derneği’nin (ASCO) düzenlediği Mide-barsak Kanserleri Sempozyumu’nun önemli başlıklarından biri olan, rektum kanserli hastaların bir kısmında kemoradyoterapi sonrası "izle ve bekle" yaklaşımının güvenli olması ve daha iyi bir yaşam kalitesi sunması idi. Sempozyumda, bu "izle ve bekle" yaklaşımı uygun olan rektum kanserli hasta grubunda, yukarıda sayılan faydalarının yanı sıra, hastalık yineleme riskini artmadığı özellikle vurgulanmıştır. Hatta bu hasta grubunda cerrahinin riskleri ve olası yan etkileri hiç yaşanmadığı için mükemmel sonuçlar alınabilmektedir denilmiştir.

Özetle, lokal ileri evre rektum kanserli hastaların, uygulanan kemoradyoterapi sonrası tümörü tamamen kaybolur ise, ki buna "neoadjuvan tedaviye tam yanıt" diyoruz, bu hastaları cerrahi uygulamadan "izle ve bekle" yaklaşımı ile takip etmek mümkündür. Hali hazırda Amerika, Brezilya ve Hollanda’da konuyla ilgili büyük çaplı çalışmalar yürütülmektedir ve rektum kanserinin cerrahisiz tedavi yöntemi, dünya genelinde standart bir seçenek olarak kabul edilir hale gelmektedir.