ما العلاج بالبروتونات؟ هل هو أكثر فعالية من طرق الإشعاع الأخرى؟

مع استمرار التساؤلات عن مزاياه على العلاج الإشعاعي التقليدي، تتزايد مراكز البروتونات عالميًا.

يدعي العلاج بالبروتونات إيصال الإشعاع للورم بدقة عالية مع أقصى حماية للأنسجة السليمة المجاورة. لكنه ما زال مثار نقاش وتجريبيًا لسرطانات عديدة لارتفاع الكلفة ومحدودية الدليل على تفوقه. وقبل تفاصيل الدراسات سنعرض بإيجاز منطق عمل الإشعاع وأنواعه.

العلاج الإشعاعي يستخدم إشعاعًا من أشعة عالية الطاقة أو من تسريع جسيمات الذرة لإيذاء الخلايا السرطانية وقتلها، بإحداث تلف في المادة الجينية.

حاليًا يمكن استخدامه مع الكيميائي أو منفردًا، أي العلاج الإشعاعيالذي يُطبق خارجيًا أو داخليًا.

الإشعاع الخارجي يُعطى من الخارج دون تلامس، وتشمل أنواعه:

• الإشعاع معدل الشدة (IMRT)
• العلاج بالبروتونات
• العلاج الإشعاعي التقليدي

الإشعاع الداخليتُوضع فيه مادة مشعة قرب الورم أو داخله، كالمعالجة الكثبية.

العلاج الإشعاعي التقليدي، يشمل العلاج الإشعاعي معدل الشدة والعلاج بالفوتونات. وتُستخدم في العلاج بالفوتونات حزم أشعة. أما معدل الشدة فيهدف إلى تلقي الورم أقصى جرعة إشعاعية. وتُقسم الأشعة المستخدمة إلى أجزاء تُرسل إلى الجسم من مواضع مختلفة، بهدف أن تتقاطع فوق الورم. وبهذا يُضمن تعرض الورم لأقصى إشعاع.

ما العلاج بالبروتونات؟

البروتون، جسيم يدخل في تركيب الذرة. ويُستخدم هذا الجسيم على المستوى الذري في العلاج بالبروتونات لإنتاج أشعة مشعة تُستخدم لقتل الخلايا السرطانية. وفي العلاج بالبروتونات يمكن ضبط كمية الإشعاع وعملية إيصاله بدقة إلى المكان الذي نريده بحساسية أكبر.

ميزة العلاج الإشعاعي معدل الشدة هي إتاحة وصول الإشعاع حتى إلى زوايا الأورام ذات الحواف غير المنتظمة. لكن أثناء ذلك يتوزع مقدار كبير من الإشعاع أيضًا على البنى المجاورة للورم، ولا سيما القلب والرئتين. ولذلك يوجد خطر أذية القلب والتهاب الرئة الإشعاعي (التهاب نسيج الرئة) كآثار جانبية للعلاج. ويُدعى أن أذية القلب والرئتين أقل في العلاج بالبروتونات مقارنة بـ IMRT؛ لكن هذه ادعاءات قلة الآثار الجانبية لم تُظهر بوضوح، والعلاج البروتوني ليس بلا آثار جانبية.

سنقيم البروتونات بمزاياها وعيوبها في المقالة.

ما السرطانات التي تُعالج بالبروتونات؟

تكاد جميع الحالات التي أُثبتت فيها فعالية/ميزة البروتونات حتى الآن، ومعظمها أطفال، تكون أورامًا نادرةمن هذا النوع.

ثبت تفوق البروتونات سريريًا على الفوتونات (الإشعاع التقليدي) بوضوح في بعض سرطانات الأطفال. ولدى البالغين توجد حالات مفيدة بالميلانوما العنبية (العين) وساركومات قاعدة الجمجمة (أورام الأنسجة الرخوة) وسرطانات العمود الفقري.

تُستخدم أيضًا في سرطان الرئة المبكر والبروستاتا والمريء، لكن البيانات الحالية لا تظهر ميزة على التقنيات الأخرى. وتستمر الدراسات لتحديد دورها بسرطانات أخرى.

تزداد شعبيتها في البلدان المتقدمة وكلفتها عالية جدًا، وما زالت مزاياها وعيوبها وفروقها قيد البحث. وفي الاجتماع السنوي 2016 للجمعية الأمريكية لطب الأورام (ASCO) قُدمت 2 دراستان لافتتان تقارنان البروتونات بالإشعاع الآخر.

الدراسة 1.

لدى المتقدمين إقليميًا (المتقدم موضعيًا) من مرضى سرطان الرئة غير صغير الخلايا قورنت البروتونات وIMRT. وشملت الدراسة 255 مريضًا قُسموا لمجموعتين متجانسة وغير متجانسة.

قُسمت المتجانسة إلى مجموعتين فرعيتين متشابهتي الخصائص تقريبًا (العمر والمرحلة)، تلقت الأولى IMRT والثانية البروتونات بجرعة أعلى. كانت النتيجة لصالح مجموعة IMRT. فزادت معدلات التهاب الرئة الإشعاعي والنكس خلال 12 شهرًا لدى البروتونات، وقصر الزمن حتى حدوث التهاب الرئة. في النتيجة حدث %60 من الآثار الجانبية التالية للعلاج لدى متلقي البروتونات.

قُسمت مجموعة المرضى غير المتجانسة أيضًا إلى مجموعتين فرعيتين: متلقي الإشعاع معدل الشدة ومتلقّي البروتونات. وكان متلقو الإشعاع معدل الشدة أصغر سنًا ومختارين من مراحل مرض أكثر تقدمًا، بينما كانت السعة الرئوية لدى متلقي البروتونات أقل. في النتيجة كانت الآثار المحتملة بعد العلاج متساوية تقريبًا في هذه المجموعة أيضًا.

وعند تقييم بيانات المجموعتين لم يوجد فرق بين IMRT والبروتونات.

الدراسة 2.

أُجريت بين 2004–2012 لدى سرطان الرئة غير صغير الخلايا (المراحل 1–4) وعددهم 140.383 مريضًا، بمقارنة البروتونات والفوتونات. وكان %59 بالمراحل 2–3. وبلغ البقاء لمدة 5 سنوات %22.3 بالبروتونات و%15 بالتقليدي. وفي هذه الدراسة ذات 140 ألف مريض، وُجد في المراحل 2–3 أن البروتونات البقاء لا تزيده وفق النتائج.

في النتيجة العلاج بالبروتوناتلا يحسن بعد التهاب الرئة الإشعاعي والنكس الموضعي والبقاء بدرجة مهمة. وكان ناجحًا مقارنة بالفوتونات بمراحل معينة من سرطان الرئة، لكن لم يُثبت تفوقه على IMRT بالبقاء. ويؤذي الأنسجة المحيطة أقل لكن لا يحقق نسب التحسن المتوقعة.

ينبغي حاليًا أن يبقى في الدراسات السريرية والمرحلة التجريبية فقط. وكمنتج تقني لا ينبغي تبنيه بالكامل قبل إثبات فائدته، كالأدوية التي تُعتمد بعد مسار طويل. وتقع مسؤولية كبيرة على أطباء الإشعاع والأورام، وتزداد أهمية الاختيار والتخطيط الصحيحين للعلاج.

مراكز البروتونات في العالم

تمتلك الولايات المتحدة العدد الأكبر: في 2013 كان 11 مركزًا، وفي 2017 ارتفع إلى 28. إضافة إلى 23 تحت البناء أو التطوير.

لكن مراكز البروتونات، وفق Lancet Oncologyمقالة نُشرت في 12 يوليو 2018، قد تعاني "آلام النمو (growing pains)". وأفاد المؤلفون أن طلب المرضى على التقنية أقل من المتوقع ببعض المراكز، وأن مراكز عديدة تواجه خسائر أو لا تحقق الأهداف المالية. مثلًا أعلن مركز Scripps في سان دييغو بكاليفورنيا إفلاسه.

ومثال آخر معهد البروتونات بجامعة Hampton في فرجينيا، الذي أُبلغ أنه خاسر منذ 5 سنوات وخسر 3 ملايين دولار في أحدث سنة مالية.

رغم ذلك يزداد عدد المراكز عالميًا.

رغم صعوبات السوق الأمريكية، تتزايد مراكز العلاج البروتوني في العالم.

وفق مجموعة التعاون للعلاج بالجسيمات (Particle Therapy Co-operative Group) غير الربحية، يوجد عالميًا 63 منشأة عاملة و32 قيد البناء و16 بالتخطيط. ومع انضمام الأرجنتين وأستراليا قريبًا، ستكون مراكز في كل قارة عدا أنتاركتيكا.

يُقدر علاج 165.000 مريض بسرطانات مختلفة بالبروتونات عالميًا حتى الآن. ووفق أحدث تقديرات Research & Markets يسير القطاع نحو صناعة بمليارات الدولارات بحلول 2024. وبين 2010 و2017 زاد عدد العلاجات بأوروبا أكثر من 3 أضعاف.

تُستخدم بأوروبا خصوصًا للسرطانات الصلبة ومنها الدماغ والعمود الفقري والبروستاتا والمعدة. وتبني أو تخطط مراكز جديدة ألمانيا وإيطاليا والسويد وفرنسا والدنمارك وهولندا وسويسرا وروسيا وإسبانيا وبريطانيا والنرويج وبلجيكا. وتتوقع مجموعة الأبحاث والأسواق استمرار نمو السوق الأوروبية حتى 2024.

يعيش نحو % 60 من سكان العالم بآسيا ويمثلون نحو نصف عبء السرطان. ويُتوقع نمو عدد المراكز الآسيوية من 2018 إلى 2024 بمعدلات ثنائية الرقم. ولليابان حاليًا أكثر المراكز بآسيا، وتبني أو تخطط الصين وسنغافورة وتايلاند وكوريا الجنوبية منشآت جديدة.

في الشرق الأوسط / شمال أفريقيا افتتح مركز بالسعودية وآخر قيد البناء بالإمارات. وتخطط مصر لمركز بمؤسسة مستشفى سرطان الأطفال بالقاهرة، وأعلنت إسرائيل استكمال خطط مركز. وتقدر وزارتها علاج 150 طفلًا ضمن نحو 250 مريضًا سنويًا، وبناء المنشأة يكلف نحو 60 مليون دولار وتشغيلها 6 ملايين إضافية.

من دوافع بعض البلدان لبناء مراكز جديدة الحاجة لإرسال المرضى للخارج ولو بأعداد قليلة، ومنها أستراليا. لكن لم يتضح هل ستغطي الأنظمة الصحية الوطنية الحكومية كلفة العلاج المرتفعة بالمراكز الجديدة.

رغم الصعوبات المالية يُعتقد أن أمريكا تريد الحفاظ على هيمنتها بالسوق. أما كندا فلا تبدي اهتمامًا كبيرًا بتوسيع القدرة، ولديها منشأة واحدة بمركز بحثي بارز بفانكوفر، بريتيش كولومبيا (BC). وهو مركز تسريع جسيمات رائد عالميًا بفيزياء ما دون الذرة. ويعالج المرضى بقدرة محدودة جدًا، 10 فقط سنويًا.

يعمل المركز الكندي منذ 1995، ولا يعالج إلا الميلانوما المشيمية خلف العين (نوع من ميلانوما الجلد الخبيثة). وتُشخص نحو 40 حالة سنويًا بكندا، يُعالج 30 منها بالمعالجة الكثبية (الإشعاع الداخلي)، ويُحال ذوو الورم الكبير أو الحالات الحرجة كضغط عصب العين للبروتونات.

سوق ما زالت تثير الاهتمام

مع عدم اتضاح تفوقها على التقليدي في تصغير الورم وقلة الآثار، تزداد المراكز عالميًا. لكنها لا تمثل سوى %1 من جميع أنظمة الإشعاع الخارجي.

في 2017 عولج نحو % 0.1 من مرضى السرطان بهذه الطريقة. ويُتوقع بحلول 2022 وجود لكل 10 ملايين شخص 0,5 غرفة بروتونات فقط عالميًا، ولكل 10 ملايين نحو 20 نظامًا تقليديًا.

حتى 2030، لو بُنيت الغرف المتوقعة وعددها 900 إلى 1300، فلن يتاح العلاج بالبروتونات إلا لنحو %6 إلى %7 من مرضى السرطان.