Klasik radyoterapiye göre ne gibi avantajlar sunduğuna dair akılda soru işaretleri olmasına rağmen, proton terapisi merkezleri dünya çapında çoğalmaktadır.
Proton tedavisi, radyasyonu yüksek derecede hassaslıkla tümöre ulaştırmayı ve bunu yaparken komşu sağlıklı dokuları maksimum koruma iddiası taşımaktadır. Bununla birlikte, yüksek maliyeti ve diğer radyoterapi yöntemlerine üstün olup olmadığı konusunda bilimsel kanıtların sınırlı olması nedeniyle halen tartışmalı ve birçok kanser türü için deneysel bir tedavi yöntemidir. Proton tedavisi hakkında yapılan bilimsel çalışmaların detaylarına geçmeden önce, ışın tedavilerinin çalışma mantığından ve çeşitlerinden kısaca bahsedelim.
Radyoterapi (ışın tedavisi), kanserli hücrelere zarar vermek, onları öldürmek için yüksek enerjili ışınlarla ya da atomu oluşturan parçacıkların hızlandırılması ile elde edilen radyasyonun kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Radyasyon, genetik materyalde hasar oluşturarak hücreleri öldürmektedir.
Günümüzde kemoterapi ile eş zamanlı veya tek başına kullanılabilen radyoterapi, eksternal (dıştan) ve internal (içten) iki şekilde uygulanabilmektedir.
Eksternal radyoterapi dışarıdan, temas olmadan uygulanmaktadır. Eksternal radyoterapi çeşitleri:
- Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT olarak da bilinir)
- Proton tedavisi
- Konvansiyonel ışın tedavisi
İnternal radyoterapide tümörün yakınına veya içine radyasyon verici maddenin konulması söz konusudur; örneğin brakiterapi.
Konvansiyonel (klasik) ışın tedavisi, yoğunluk ayarlı radyoterapiyi ve foton tedavisini kapsamaktadır. Foton tedavisinde ışın demetleri kullanılmaktadır. Yoğunluk ayarlı radyoterapi, tümörün maksimum dozda radyasyon almasını hedefleyen bir tedavidir. Burada kullanılan ışın, parçalara bölünerek vücuda çeşitli yerlerden verilmektedir ve tümörün üstünde kesişmeleri amaçlanmaktadır. Böylece tümörün maksimum radyasyona maruz kalması sağlanmaktadır.
Proton tedavisi nedir?
Proton, atomu oluşturan bir parçacıktır. Bu atom seviyesi parçacık, proton tedavisinde kullanılarak radyoaktif ışın üretilmektedir ve kanser hücrelerinin öldürülmesinde kullanılmaktadır. Proton tedavisinde radyasyonun miktarını ayarlama ve radyasyonu tam olarak istediğimiz yere verme işlemleri daha hassas ayarlanabilmektedir.
Yoğunluk ayarlı radyoterapinin avantajı düzensiz köşeli tümörlerin köşelerine dahi radyasyonun ulaşmasını sağlanmasıdır. Fakat bu işlem yapılırken tümörün komşuluğundaki yapılara da yüksek miktarda radyasyon dağılımı söz konusudur. Özellikle kalp ve akciğer bundan etkilenmektedir. Bu nedenle, tedavi yan etkisi olarak kalp hasarı ve radyasyon pnömonisi (akciğer dokusunun iltihaplanması) riski bulunmaktadır. Proton tedavisinde ise IMRT ile kıyaslandığında kalp ve akciğer hasarının daha az görüldüğü iddia edilmektedir; fakat hem bu daha az yan etki iddiaları net bir şekilde gösterilememiştir hem de proton tedavisi yan etkisiz bir radyoterapi yöntemi değildir.
Yazıda, avantaj ve dezavantajları ile proton tedavisi değerlendirilecektir.
Proton tedavisi hangi kanserlerin tedavisinde uygulanmaktadır?
Bugüne kadar proton tedavisinin etkili/avantajlı olduğu gösterilen durumların hemen hepsi, çoğu çocuk hastalar olmak üzere, nadir görülen tümörlerdir.
Günümüzde, protonların, fotonlarla (klasik radyoterapiye) kıyaslandığında klinik üstünlüğü, bazı pediyatrik (çocuk) kanserlerde açıkça ortaya konmuştur. Bununla birlikte yetişkinlerde uveal (göz) melanom, kafa kaidesinin sarkomları (yumuşak doku tümörleri) ve omurgada görülen kanserlerde de avantajlı olduğu durumlar vardır.
Bununla birlikte proton tedavisi, erken evre akciğer, prostat, yemek borusu kanserlerinde de uygulanmaktadır; fakat mevcut veriler, diğer radyoterapi teknikleriyle karşılaştırıldığında bir avantaj göstermemiştir. Diğer kanserlerde protonların rolünü belirlemek için ek çalışmalar devam etmektedir.
Proton tedavisinin gelişmiş ülkelerde popülaritesi giderek artan ve maliyeti oldukça yüksek bir tedavidir. Artıları, eksileri, diğer radyoterapilerden farklarıysa hala araştırma konusudur. 2016 Amerikan Tıbbi Onkoloji Derneği’nin (ASCO) yıllık toplantısında proton tedavisi ve diğer radyoterapileri kıyaslayan dikkat çekici 2 çalışma sunulmuştur.
1. Çalışma
Bölgesel olarak ilerlemiş (lokal ileri evre) küçük hücre dışı akciğer kanserli hastalarda yapılan çalışmada proton tedavisi ve yoğunluk ayarlı radyoterapi karşılaştırılmıştır. 255 hasta ile yapılan çalışmada hastalar homojen ve heterojen gruplara ayrılmıştır.
Homojen gruptaki hastalar hemen hemen benzer özelliklere (yaş, hastalık evresi gibi) sahip iki alt gruba ayrılmıştır. Birinci alt grup yoğunluk ayarlı radyoterapi alırken, diğer grup proton tedavisi almıştır. Proton tedavisi alan alt gruba daha yüksek dozda radyasyon verilmiştir. Ortaya çıkan sonucun yoğunluk ayarlı radyoterapi alan grubun lehine olduğu görülmüştür. Proton alan hastalarda radyasyon pnömonisi oranları ve 12 ay içinde tekrarlama oranları artmıştır. Bununla birlikte radyasyon pnömonisi olma süreleri kısalmıştır. Sonuç olarak tedavi sonrası oluşan yan etkilerin %60’ı proton tedavisindekilerde ortaya çıkmaktadır.
Heterojen hasta grubu da iki alt gruba ayrılmıştır: yoğunluk ayarlı radyoterapi ve proton tedavisi alanlar. Yoğunluk ayarlı radyoterapidekiler daha gençtirler ve hastalığın daha ileriki aşamalarından seçilmişlerdir. Proton tedavisi alanlarınsa akciğer kapasiteleri daha düşüktü. Sonuç olarak bu grupta da tedavi sonrası oluşabilecek yan etkiler hemen hemen eşit oranda bulundu.
Bu iki çalışma grubunun verileri değerlendirildiğinde ise yoğunluk ayarlı radyoterapi ile proton tedavisi arasında fark bulunamadı.
2. Çalışma
2004–2012 yılları arasında küçük hücre dışı akciğer kanseri (evre 1–4) sebebiyle tedavi görmüş 140.383 hastada yapılmıştır. Çalışmada proton ve foton tedavisi alan hastalar karşılaştırılmıştır. Hastaların %59’u evre 2–3 aşamalarındadır. Bu hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı proton tedavisinde %22.3, klasik ışın tedavisinde %15’tir. Bu 140 bin hastayı kapsayan çalışmada, proton tedavisinin evre 2–3 küçük hücre dışı akciğer kanserinde sağ kalım oranını artırmadığı görüldü.
Sonuç olarak proton tedavisi; radyasyon pnömonisi, bölgesel tekrarlama ve sağ kalım oranlarını hala anlamlı derecede düzeltememektedir. Belirli evredeki akciğer kanserlerinde foton tedavisine kıyasla başarılı bulunmuştur. Sağ kalım yönündense, yoğunluk ayarlı radyoterapiden daha başarılı olduğu kanıtlanamamıştır. Çevre dokuya daha az zarar verilmektedir, ama beklenen iyileştirme oranı alınamamaktadır.
Mevcut durumda proton tedavisi, sadece klinik çalışmalar ve deneysel aşamada kalmalıdır. Bir teknoloji ürünü olan proton tedavisi, tıpkı uzun süreçler sonunda onay alıp kullanıma sunulan ilaçlar gibi yararları ispat edilene kadar tam olarak benimsenmemelidir. Bu durumda radyasyon onkologlarına, tıbbi onkologlara ciddi görev düşmektedir. Tedavinin doğru seçimi ve planlanması önem kazanmaktadır.
Dünyadaki proton tedavi merkezleri
Amerika Birleşik Devletleri, en fazla proton tedavi merkezine sahiptir; ABD'de 2013'te 11 adet olan proton tedavi merkezi sayısı 2017'de 28'e çıktı. Buna ek olarak, 23 tanesi daha yapım ya da geliştirme aşamasındadır.
Bununla birlikte, proton tedavisi merkezleri, Lancet Onkoloji'de 12 Temmuz 2018'de yayımlanan bir makaleye göre, "artan ağrılar (growing pains)" yaşıyor olabilir. Yazarlar, bu teknolojiye hasta talebinin bazı merkezlerde beklenenden çok daha düşük olduğunu ve çeşitli merkezlerin finansal kayıplarla boğuştuğunu veya finansal hedefleri kaçırdığını bildirdi. Örneğin, San Diego, Kaliforniya'daki Scripps Proton Tedavi Merkezi, iflas ilan etti.
Bir başka örnek olarak Virginia'daki Hampton Üniversitesi Proton Terapi Enstitüsü'nün, son 5 yıldır zararda olduğu ve en son mali yılında 3 milyon dolarlık para kaybettiği bildirildi.
Buna rağmen dünya genelinde proton tedavi merkezlerinin sayısı artıyor.
ABD pazarındaki mücadelelere rağmen, proton-ışın tedavi merkezleri dünya çapında artmaktadır.
Kar amacı gütmeyen bir organizasyon olan Parçacık Terapisi Kooperatif Grubu'na (Particle Therapy Co-operative Group) göre, dünya genelinde akrif çalışan 63 tesis vardır; bunların dışında 32 adet tesis şu an yapım ve 16 tanesi de planlama aşamasındadır. Arjantin'in ve Avustralya'nın kısa bir süre sonra kadroya eklenmesiyle, sonunda Antarktika dışındaki her kıtada proton merkezleri olacak.
Bugüne kadar dünya genelinde çeşitli kanserlere sahip tahmini 165.000 hastaya proton tedavisi uygulandığı hesaplanmaktadır. Research & Markets'in son tahminlerine göre 2024 yılına kadar bu alan, multi-milyar dolarlık bir endüstri olma yolunda ilerlemektedir. Avrupa'da, 2010 ve 2017 yılları arasında proton tedavi uygulama sayısı 3 kattan fazla arttı.
Avrupa'da proton tedavisi öncelikli olarak beyin, omurga, prostat ve mide dahil olmak üzere solid (katı) kanserler için kullanılıyor. Almanya, İtalya, İsveç, Fransa, Danimarka, Hollanda, İsviçre, Rusya, İspanya, Birleşik Krallık, Norveç ve Belçika'nın hepsi yeni merkezler kuruyor ya da planlama aşamasında. Araştırma ve Piyasalar grubu, Avrupa proton-ışın terapisi pazarının 2024 yılına kadar büyümeye devam edeceğini tahmin ediyor.
Dünya nüfusunun yaklaşık % 60'ı Asya'da yaşıyor ve küresel kanser yükünün yaklaşık yarısını Asya halkı oluşturuyor. Asya'daki pazarında proton tedavi merkezlerinin sayısının 2018'den 2024'e kadar iki haneli rakamlara artması bekleniyor. Japonya şu anda Asya'da en fazla sayıda merkeze sahip olan ülke, bununla birlikte Çin, Singapur, Tayland ve Güney Kore yeni tesisler inşa ve plan aşamalarında bulunuyor.
Orta Doğu / Kuzey Afrika bölgesinde bir proton tedavi merkezi Suudi Arabistan'da açıldı ve bir diğeri Birleşik Arap Emirlikleri'nde yapım aşamasında. Mısır, Kahire'deki Çocuk Kanseri Hastanesi Vakfı'nda bir merkez planlıyor ve İsrail bir merkez kurma planlarını sonuçlandıracağını açıkladı. İsrail Sağlık Bakanlığı, 150'si çocuk hasta olmak üzere yılda yaklaşık 250 hastanın İsrail'de proton tedavisi alacağını tahmin ediyor. Tesisi kurmak yaklaşık 60 milyon dolara mal olacak ve bunu çalıştırmak için 6 milyon dolar daha gerekecek.
Yeni proton tedavi merkezi açılacak bazı ülkelerin bu konudaki motivasyonu, az sayıda da olsa, hastalarını bu tedavi için yurt dışına göndermeleri gerekliliğidir. Bunlardan biri de Avustralya. Öte yandan yeni açılacak merkezlerde, bu oldukça pahalı tedavinin, devlete bağlı ulusal sağlık sistemleri tarafından ödenip ödenmeyeceği netlik kazanmamıştır.
Bazı finansal sıkıntılara rağmen, ABD proton tedavisi pazarında hakim konumunu korumak istediği tahmin edilmektedir. Ancak kuzeydeki komşusu Kanada, proton tedavisi kapasitesini genişletmeye çok fazla ilgi göstermemektedir. Kanada'nın dikkat çeken bir araştırma merkezi olan Vancouver, British Columbia'da (BC) bulunan tek bir proton tedavi tesisi vardır. Kanada'nın bu parçacık hızlandırıcı merkezi, uluslararası düzeyde lider bir atom altı fizik tesisidir. Hastalar orada proton tedavisi almakta, ancak çok sınırlı bir kapasitede, öyle ki yılda sadece 10 hasta.
1995'ten beri Kanada'da aktif çalışan bu merkezde sadece, gözün arkasında bulunan koroidal melanomlu (cilt kanseri malign melanomun bir çeşidi) hastalar tedavi edilmektedir. Kanada'da yılda 40'a yakın koroidal melanomlu hasta tanı almaktadır ve bunların 30 kadarı bir diğer radyoterapi olan brakiterapi (içten radyoterapi) ile tedavi edilirken, tümörü büyük veya göz sinirine bası gibi kritik durumda olanlar ise proton tedavisine yönlendirilmektedir.
Hala ilgi duyulan bir pazar
Klasik radyoterapiye kıyasla hem tümör küçültücü etki hem de daha az yan etki üstünlüğü netleşmemesine rağmen, küresel çapta proton tedavi merkezlerinin sayısı artmaktadır. Bununla birlikte proton tedavisi, tüm ekstrenal (dıştan) radyoterapi sistemlerinin sadece %1'ini temsil etmektedir.
2017 yılında, kanser hastalarının % 0.1 kadarı bu yöntemle tedavi edildi ve 2022'ye gelindiğinde, dünya çapında 10 milyon kişi başına sadece 0,5 proton terapi tedavi odası ve 10 milyon başına yaklaşık 20 klasik radyoterapi sisteminin olacağı tahmin ediliyor.
2030'a kadar, öngörülen 900 ila 1300 tedavi odası yapılmış olsa bile, bu, kanserli hastaların yalnızca %6 ila %7'sinin proton tedavisi alma imkanına sahip olacağı anlamına gelmektedir.
