Proton müalicəsi nədir? Digər radioterapiya üsullarından daha effektivdirmi?

Klassik radioterapiyadan hansı üstünlükləri olduğuna dair suallar qalsa da, proton terapiyası mərkəzləri dünyada çoxalır.

Proton müalicəsi radiasiyanı yüksək dəqiqliklə şişə çatdırmaq və bunu edərkən qonşu sağlam toxumaları maksimum qorumaq iddiası daşıyır. Lakin yüksək xərci və digər radioterapiya üsullarından üstünlüyünə dair elmi sübutların məhdudluğu səbəbindən hələ mübahisəli və bir çox xərçəng növü üçün eksperimental müalicədir. Proton müalicəsi tədqiqatlarının təfərrüatlarından əvvəl şüa müalicələrinin işləmə prinsipi və növlərindən qısaca danışaq.

Radioterapiya (şüa müalicəsi) xərçəngli hüceyrələri zədələmək və öldürmək üçün yüksək enerjili şüalarla və ya atom hissəciklərinin sürətləndirilməsi ilə əldə olunan radiasiyanın istifadə edildiyi müalicədir. Radiasiya genetik materialı zədələyərək hüceyrələri öldürür.

Hazırda kimyaterapiya ilə eyni vaxtda və ya təkbaşına istifadə edilən radioterapiyaeksternal (xaricdən) və internal (daxildən) iki formada tətbiq oluna bilər.

Eksternal radioterapiya xaricdən, təmas olmadan tətbiq edilir. Eksternal radioterapiya növləri:

• İntensivliyi tənzimlənən radioterapiya (IMRT kimi də tanınır)
• Proton müalicəsi
• Ənənəvi şüa müalicəsi

İnternal radioterapiyada radiasiya yayan maddə şişin yanına və ya içinə yerləşdirilir; məsələn, braxiterapiya.

Ənənəvi (klassik) şüa müalicəsiintensivliyi tənzimlənən radioterapiya və foton müalicəsini əhatə edir. Foton müalicəsində şüa dəstələri istifadə olunur. İntensivliyi tənzimlənən radioterapiya şişin maksimum radiasiya almasını hədəfləyir. Burada şüa hissələrə bölünüb bədənə müxtəlif yerlərdən verilir və şişin üzərində kəsişməsi nəzərdə tutulur. Beləliklə, şişin maksimum radiasiyaya məruz qalması təmin edilir.

Proton müalicəsi nədir?

Protonatomu təşkil edən hissəcikdir. Atom səviyyəsindəki bu hissəcik proton müalicəsində istifadə edilərək radioaktiv şüa yaradılır və xərçəng hüceyrələrini öldürmək üçün işlədilir. Proton müalicəsində radiasiya miqdarını tənzimləmək və onu tam istədiyimiz yerə vermək daha dəqiq tənzimlənə bilir.

İntensivliyi tənzimlənən radioterapiyanın üstünlüyü nizamsız künclü şişlərin künclərinə belə radiasiya çatdırmasıdır. Lakin bu zaman şişə qonşu strukturlara da yüksək miqdarda radiasiya yayılır. Xüsusilə ürək və ağciyər təsirlənir. Buna görə əlavə təsir kimi ürək zədəsi və radiasiya pnevmoniyası (ağciyər toxumasının iltihabı) riski vardır. Proton müalicəsində IMRT ilə müqayisədə ürək və ağciyər zədəsinin daha az olduğu iddia edilir; lakin həm bu daha az əlavə təsir iddiaları aydın göstərilməmişdir, həm də proton müalicəsi əlavə təsirsiz radioterapiya üsulu deyil.

Yazıda proton müalicəsi üstünlükləri və çatışmazlıqları ilə qiymətləndiriləcəkdir.

Proton müalicəsi hansı xərçənglərin müalicəsində tətbiq olunur?

İndiyədək proton müalicəsinin effektiv/üstün olduğu göstərilən halların demək olar hamısı, əksəriyyəti uşaq xəstələr olmaqla, nadir görülən şişlərdir.

Hazırda protonların fotonlarla (klassik radioterapiya ilə) müqayisədə klinik üstünlüyü bəzi pediatrik xərçənglərdə aydın göstərilmişdir. Yetkinlərdə uveal (göz) melanom, kəllə əsası sarkomaları (yumşaq toxuma şişləri) və onurğa xərçənglərində də üstün olduğu hallar vardır.

Bununla yanaşı proton müalicəsi erkən mərhələli ağciyər, prostat və qida borusu xərçənglərində də tətbiq olunur; lakin mövcud məlumatlar digər radioterapiya üsullarından üstünlük göstərməmişdir. Başqa xərçənglərdə protonların rolunu müəyyən etmək üçün əlavə tədqiqatlar davam edir.

Proton müalicəsi inkişaf etmiş ölkələrdə getdikcə populyarlaşan və çox bahalı müalicədir. Müsbət və mənfi tərəfləri, digər radioterapiyalardan fərqləri hələ araşdırılır. 2016 Amerika Tibbi Onkologiya Cəmiyyətinin (ASCO) illik toplantısında proton müalicəsi ilə başqa radioterapiyaları müqayisə edən diqqətçəkən 2 tədqiqat təqdim edilmişdir.

1-ci tədqiqat

Yerli irəliləmiş mərhələli kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngli xəstələrdə tədqiqatda proton müalicəsi və intensivliyi tənzimlənən radioterapiya müqayisə edilmişdir. 255 xəstə ilə tədqiqatda xəstələr homogen və heterogen qruplara ayrılmışdır.

Homogen qrup xəstələri təxminən eyni xüsusiyyətli (yaş, xəstəlik mərhələsi kimi) iki alt qrupa ayrılmışdır. Birincisi intensivliyi tənzimlənən radioterapiya, digəri proton müalicəsi almışdır. Proton alt qrupuna daha yüksək radiasiya dozası verilmişdir. Nəticənin intensivliyi tənzimlənən radioterapiya alan qrupun xeyrinə olduğu görülmüşdür. Proton alanlarda radiasiya pnevmoniyası və 12 ayda təkrarlanma göstəriciləri artmışdır. Həmçinin radiasiya pnevmoniyası yaranana qədər müddət qısalmışdır. Nəticə olaraq müalicədən sonrakı əlavə təsirlərin %60-ı proton müalicəsi alanlarda yaranır.

Heterogen qrup da iki alt qrupa ayrılmışdır: intensivliyi tənzimlənən radioterapiya və proton müalicəsi alanlar. Radioterapiya alanlar daha gənc və xəstəliyin daha irəli mərhələlərindən seçilmişdi. Proton alanların ağciyər tutumu daha aşağı idi. Nəticə olaraq bu qrupda da müalicədən sonra yarana biləcək əlavə təsirlər təxminən bərabər tapıldı.

İki tədqiqat qrupunun məlumatları qiymətləndirildikdə intensivliyi tənzimlənən radioterapiya ilə proton müalicəsi arasında fərq tapılmadı.

2-ci tədqiqat

2004–2012-ci illərdə kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngindən (mərhələ 1–4) müalicə almış 140.383 xəstədə aparılmışdır. Proton və foton müalicəsi alanlar müqayisə edilmişdir. Xəstələrin %59-u 2–3-cü mərhələdədir. Bu xəstələrdə 5 illik sağqalım proton müalicəsində %22.3, klassik şüa müalicəsində %15-dir. 140 min xəstəli bu tədqiqatda proton müalicəsinin 2–3-cü mərhələli kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində sağqalımı artırmadığı görüldü.

Nəticə olaraq proton müalicəsi; radiasiya pnevmoniyası, yerli təkrarlanma və sağqalım göstəricilərini hələ əhəmiyyətli yaxşılaşdıra bilmir. Müəyyən mərhələli ağciyər xərçənglərində foton müalicəsindən uğurlu tapılmışdır. Sağqalım baxımından isə intensivliyi tənzimlənən radioterapiyadan daha uğurlu olduğu sübut edilməmişdir. Ətraf toxuma daha az zədələnir, lakin gözlənilən yaxşılaşma göstəricisi alınmır.

Hazırda proton müalicəsi yalnız klinik tədqiqat və eksperimental mərhələdə qalmalıdır. Texnologiya məhsulu olan proton müalicəsi uzun proseslərdən sonra təsdiqlənib istifadəyə verilən dərmanlar kimi faydası sübut olunana qədər tam mənimsənilməməlidir. Burada radiasiya və tibbi onkoloqlara ciddi vəzifə düşür. Müalicənin düzgün seçimi və planlaşdırılması vacib olur.

Dünyadakı proton müalicə mərkəzləri

Ən çox proton müalicə mərkəzi ABŞ-dadır; 2013-cü ildə 11 olan mərkəz sayı 2017-ci ildə 28-ə çatdı. Əlavə olaraq daha 23-ü tikinti və ya inkişaf mərhələsindədir.

Bununla yanaşı proton müalicə mərkəzləri Lancet Onkologiyada 12 iyul 2018-ci ildə yayımlanan məqaləyə görə “artan ağrılar (growing pains)” yaşaya bilər. Müəlliflər bəzi mərkəzlərdə xəstə tələbinin gözləniləndən çox aşağı olduğunu və bir sıra mərkəzin maliyyə itkiləri ilə mübarizə apardığını və ya maliyyə hədəflərini qaçırdığını bildirdi. Məsələn, Kaliforniyanın San Diego şəhərindəki Scripps Proton Müalicə Mərkəzi müflis olduğunu elan etdi.

Başqa nümunə kimi Virciniyadakı Hampton Universiteti Proton Terapiya İnstitutunun son 5 ildir zərərdə olduğu və son maliyyə ilində 3 milyon dollar itirdiyi bildirildi.

Buna baxmayaraq dünyada proton müalicə mərkəzlərinin sayı artır.

ABŞ bazarındakı çətinliklərə baxmayaraq proton şüa müalicəsi mərkəzləri dünyada artır.

Qeyri-kommersiya təşkilatı Hissəcik Terapiyası Əməkdaşlıq Qrupuna (Particle Therapy Co-operative Group) görə dünyada fəal 63 müəssisə vardır; daha 32-si tikilir, 16-sı planlaşdırılır. Argentina və Avstraliya da tezliklə siyahıya qoşulduqda Antarktidadan başqa hər qitədə proton mərkəzləri olacaqdır.

İndiyədək dünyada müxtəlif xərçəngləri olan təxminən 165.000 xəstəyə proton müalicəsi verildiyi hesablanır. Research & Markets-in son proqnozlarına görə bu sahə 2024-cü ilə qədər çoxmilyardlıq sənayeyə çevrilmə yolundadır. Avropada 2010 və 2017-ci illər arasında proton müalicəsi tətbiqləri 3 dəfədən çox artdı.

Avropada proton müalicəsi əsasən beyin, onurğa, prostat və mədə daxil solid xərçənglər üçün istifadə edilir. Almaniya, İtaliya, İsveç, Fransa, Danimarka, Niderland, İsveçrə, Rusiya, İspaniya, Birləşmiş Krallıq, Norveç və Belçika yeni mərkəzlər qurur və ya planlaşdırır. Research & Markets qrupu Avropa proton şüa terapiyası bazarının 2024-cü ilə qədər böyüməyə davam edəcəyini proqnozlaşdırır.

Dünya əhalisinin təxminən % 60-ı Asiyada yaşayır və qlobal xərçəng yükünün təxminən yarısı Asiya əhalisinə düşür. Asiya bazarında proton mərkəzlərinin sayında 2018-dən 2024-ə qədər ikirəqəmli artım gözlənilir. Yaponiya hazırda Asiyada ən çox mərkəzə malikdir, Çin, Sinqapur, Tailand və Cənubi Koreya yeni müəssisələrin tikintisi və planlaşdırılması mərhələsindədir.

Yaxın Şərq / Şimali Afrika bölgəsində Səudiyyə Ərəbistanında proton mərkəzi açıldı, Birləşmiş Ərəb Əmirliklərində digəri tikilir. Misir Qahirədəki Uşaq Xərçəngi Xəstəxanası Vəqfində mərkəz planlaşdırır, İsrail isə mərkəz planlarını yekunlaşdıracağını açıqladı. İsrail Səhiyyə Nazirliyi 150-si uşaq olmaqla ildə təxminən 250 xəstənin İsraildə proton müalicəsi alacağını təxmin edir. Müəssisəni qurmaq təxminən 60 milyon dollar, işlətmək isə daha 6 milyon dollar tələb edəcəkdir.

Yeni proton mərkəzi açacaq bəzi ölkələrin motivasiyası az sayda olsa da xəstələrini bu müalicə üçün xaricə göndərmək məcburiyyətidir. Bunlardan biri Avstraliyadır. Digər tərəfdən yeni mərkəzlərdə çox bahalı bu müalicənin dövlət milli səhiyyə sistemləri tərəfindən ödənilib-ödənilməyəcəyi aydın deyil.

Bəzi maliyyə çətinliklərinə baxmayaraq ABŞ-ın proton bazarında hakimliyini qorumaq istədiyi düşünülür. Lakin şimal qonşusu Kanada proton müalicəsi imkanlarını genişləndirməyə çox maraq göstərmir. Kanadanın diqqətçəkən tədqiqat mərkəzi Vancouver, British Columbia-da (BC) tək proton müəssisəsi vardır. Bu hissəcik sürətləndirici mərkəz beynəlxalq lider atomaltı fizika müəssisəsidir. Orada xəstələr proton müalicəsi alır, lakin çox məhdud həcmdə: ildə yalnız 10 xəstə.

1995-dən Kanadada fəal olan bu mərkəzdə yalnız gözün arxasındakı xorioidal melanomlu (dəri xərçəngi olan bədxassəli melanomun növü) xəstələr müalicə edilir. Kanadada ildə 40-a yaxın belə xəstə diaqnoz alır və təxminən 30-u digər radioterapiya olan braxiterapiya (daxildən radioterapiya) ilə müalicə edilir; şişi böyük və ya göz sinirini sıxmaq kimi kritik vəziyyətdə olanlar proton müalicəsinə yönəldilir.

Hələ maraq doğuran bazar

Klassik radioterapiyadan həm şişkiçildici təsir, həm də daha az əlavə təsir üstünlüyü aydınlaşmasa da, dünyada proton mərkəzləri artır. Bununla yanaşı proton müalicəsi bütün eksternal (xaricdən) radioterapiya sistemlərinin yalnız %1-ini təşkil edir.

2017-ci ildə xərçəng xəstələrinin təxminən % 0.1-i bu üsulla müalicə edildi və 2022-ci ilə çatdıqda dünyada 10 milyon nəfərə yalnız 0,5 proton müalicə otağı, 10 milyona təxminən 20 klassik radioterapiya sistemi olacağı gözlənilir.

2030-a qədər nəzərdə tutulan 900 ilə 1300 müalicə otağı tikilsə belə, bu, xərçəngli xəstələrin yalnız %6 ilə %7-sinin proton müalicəsi almaq imkanının olacağı deməkdir.