پروتون‌درمانی چیست؟ آیا از دیگر روش‌های پرتودرمانی مؤثرتر است؟

با وجود پرسش‌ها دربارهٔ مزایای آن نسبت به پرتودرمانی کلاسیک، مراکز پروتون‌درمانی در جهان در حال افزایش‌اند.

پروتون‌درمانی ادعا دارد پرتو را با دقت بسیار بالا به تومور می‌رساند و هم‌زمان از بافت سالم مجاور بیشترین محافظت را می‌کند. اما به دلیل هزینهٔ بالا و شواهد علمی محدود دربارهٔ برتری بر روش‌های دیگر، همچنان بحث‌برانگیز و برای بسیاری سرطان‌ها آزمایشی است. پیش از جزئیات مطالعات، منطق و انواع پرتودرمانی را کوتاه توضیح دهیم.

پرتودرمانی روشی است که برای آسیب زدن و کشتن سلول سرطانی از پرتو پرانرژی یا تابش حاصل از شتاب دادن ذرات سازندهٔ اتم استفاده می‌کند. تابش با آسیب به مادهٔ ژنتیکی سلول را می‌کشد.

امروزه هم‌زمان با شیمی‌درمانی یا به‌تنهایی، پرتودرمانیبه دو شکل خارجی (از بیرون) و داخلی (از درون) انجام می‌شود.

پرتودرمانی خارجی بدون تماس از بیرون انجام می‌شود. انواع آن:

• پرتودرمانی با شدت تعدیل‌شده (IMRT)
• پروتون‌درمانی
• پرتودرمانی متعارف

پرتودرمانی داخلیشامل قرار دادن مادهٔ پرتوزا کنار تومور یا درون آن است؛ برای مثال براکی‌تراپی.

پرتودرمانی متعارف (کلاسیک)شامل پرتودرمانی شدت‌تعدیل‌شده و فوتون‌درمانی است. در فوتون‌درمانی دسته‌های پرتو استفاده می‌شوند. IMRT هدفش دریافت بیشترین دوز توسط تومور است؛ پرتو به بخش‌ها تقسیم و از نقاط مختلف وارد بدن می‌شود تا روی تومور همدیگر را قطع کنند. به این ترتیب تومور بیشترین تابش را می‌گیرد.

پروتون‌درمانی چیست؟

پروتونذره‌ای سازندهٔ اتم است. با استفاده از آن در پروتون‌درمانی، پرتو رادیواکتیو تولید و برای کشتن سلول سرطانی استفاده می‌شود. تنظیم مقدار تابش و رساندن آن دقیقاً به محل دلخواه با دقت بیشتری انجام می‌شود.

مزیت IMRT رساندن تابش حتی به گوشه‌های نامنظم تومور است. اما مقدار زیادی تابش به ساختارهای مجاور نیز پخش می‌شود؛ به‌ویژه قلب و ریه متأثرند. بنابراین خطر آسیب قلبی و پنومونی پرتویی (التهاب بافت ریه) وجود دارد. ادعا می‌شود پروتون‌درمانی نسبت به IMRT آسیب کمتری به قلب و ریه می‌زند؛ اما این ادعاهای عوارض کمتر نه به‌روشنی نشان داده شده‌اند و نه پروتون‌درمانی روشی بدون عارضه است.

در نوشته، پروتون‌درمانی با مزایا و معایبش ارزیابی خواهد شد.

پروتون‌درمانی برای کدام سرطان‌ها استفاده می‌شود؟

تقریباً همهٔ وضعیت‌هایی که تاکنون اثربخشی یا مزیت آن نشان داده شده، عمدتاً در کودکان، تومورهای نادرهستند.

امروزه برتری بالینی پروتون بر فوتون (پرتودرمانی کلاسیک) در برخی سرطان‌های کودکان روشن است. همچنین در بزرگسالان مواردی از ملانوم یووه‌آی چشم، سارکوم‌های قاعدهٔ جمجمه (تومور بافت نرم) و سرطان‌های ستون فقرات مزیت دارند.

پروتون‌درمانی در سرطان زودرس ریه، پروستات و مری نیز انجام می‌شود، اما دادهٔ موجود مزیتی بر روش‌های دیگر نشان نداده است. مطالعات اضافی برای نقش پروتون در دیگر سرطان‌ها ادامه دارند.

محبوبیت این درمان بسیار پرهزینه در کشورهای پیشرفته بیشتر می‌شود. مزایا، معایب و تفاوت با دیگر پرتودرمانی‌ها هنوز موضوع پژوهش‌اند. در نشست سالانهٔ انجمن انکولوژی بالینی آمریکا در 2016 (ASCO)، تعداد 2 مطالعهٔ چشمگیر مقایسهٔ پروتون و دیگر پرتودرمانی‌ها ارائه شد.

مطالعهٔ 1

در مرحلهٔ پیشرفتهٔ موضعی، بیماران سرطان ریهٔ غیرکوچک‌سلولی در مطالعهٔ مقایسهٔ پروتون و IMRT بررسی شدند. مطالعهٔ 255 بیمار آنان را به گروه همگن و ناهمگن تقسیم کرد.

گروه همگن به دو زیرگروه تقریباً مشابه از نظر سن و مرحلهٔ بیماری تقسیم شد. یک گروه IMRT و دیگری پروتون گرفت. دوز تابش زیرگروه پروتون بیشتر بود. نتیجه به نفع گروه IMRT بود. در دریافت‌کنندگان پروتون، پنومونی پرتویی و عود طی 12 ماه بیشتر شد و زمان تا پنومونی کوتاه‌تر بود. در نتیجه %60 عوارض پس از درمان در دریافت‌کنندگان پروتون رخ می‌دهند.

گروه ناهمگن نیز به دو زیرگروه IMRT و پروتون تقسیم شد. دریافت‌کنندگان IMRT جوان‌تر و در مرحلهٔ پیشرفته‌تر انتخاب شده بودند. ظرفیت ریهٔ دریافت‌کنندگان پروتون کمتر بود. در نتیجه در این گروه نیز عوارض احتمالی پس از درمان تقریباً برابر بودند.

با ارزیابی داده‌های هر دو گروه، تفاوتی میان پرتودرمانی شدت‌تعدیل‌شده و پروتون‌درمانی یافت نشد.

مطالعهٔ 2

در سال‌های 2004–2012، بیماران درمان‌شده برای سرطان ریهٔ غیرکوچک‌سلولی (مرحلهٔ 1–4) به تعداد 140.383 نفر بررسی شدند. دریافت‌کنندگان پروتون و فوتون مقایسه شدند. تعداد %59 در مراحل 2–3 بودند. بقای 5 ساله در پروتون %22.3 و پرتودرمانی کلاسیک %15 بود. در این مطالعهٔ 140 هزار نفره، پروتون‌درمانی در مراحل 2–3 سرطان ریهٔ غیرکوچک‌سلولی میزان بقا را افزایش نداد و این مشاهده شد.

در نتیجه پروتون‌درمانیهنوز پنومونی پرتویی، عود موضعی و بقا را معنادار بهتر نمی‌کند. در مراحل مشخص سرطان ریه نسبت به فوتون موفق بود. از نظر بقا برتری بر IMRT ثابت نشده است. آسیب بافت اطراف کمتر است، اما میزان بهبود مورد انتظار حاصل نمی‌شود.

فعلاً پروتون‌درمانی باید فقط در مرحلهٔ مطالعات بالینی و آزمایشی بماند. این فناوری، مانند داروهایی که پس از فرایند طولانی تأیید و عرضه می‌شوند، نباید تا اثبات منفعت کاملاً پذیرفته شود. وظیفهٔ مهمی بر عهدهٔ انکولوژیست پرتودرمانی و پزشکی است و انتخاب و برنامه‌ریزی درست درمان اهمیت می‌یابد.

مراکز پروتون‌درمانی جهان

آمریکا بیشترین مراکز را دارد؛ در 2013 تعداد 11 مرکز در آمریکا بود و در 2017 به 28 رسید. علاوه بر آن 23 مرکز در ساخت یا توسعه‌اند.

با این حال مراکز پروتون‌درمانی، Lancet Oncologyطبق مقالهٔ منتشرشده در 12 ژوئیهٔ 2018 در آن، شاید با «دردهای رشد (growing pains)» روبه‌رو باشند. نویسندگان گزارش دادند تقاضای بیمار در برخی مراکز بسیار کمتر از انتظار است و مراکز مختلف با زیان مالی یا نرسیدن به هدف مالی دست‌وپنجه نرم می‌کنند. برای مثال مرکز Scripps در سن‌دیگو، کالیفرنیا ورشکستگی اعلام کرد.

نمونهٔ دیگر مؤسسهٔ پروتون‌درمانی دانشگاه Hampton ویرجینیاست که گزارش شد در 5 سال گذشته زیان‌ده و در آخرین سال مالی 3 میلیون دلار زیان داشته است.

با این حال تعداد مراکز در جهان افزایش می‌یابد.

با وجود دشواری بازار آمریکا، مراکز پرتو پروتون در جهان بیشتر می‌شوند.

طبق گروه غیرانتفاعی Particle Therapy Co-operative Group، در جهان 63 مرکز فعال، علاوه بر آنها 32 مرکز در حال ساخت و 16 مرکز در مرحلهٔ برنامه‌ریزی‌اند. با پیوستن زودهنگام آرژانتین و استرالیا، سرانجام در همهٔ قاره‌ها جز جنوبگان مرکز خواهد بود.

تخمین زده می‌شود تاکنون 165.000 بیمار دارای سرطان‌های گوناگون در جهان پروتون گرفته‌اند. طبق آخرین برآورد Research & Markets، تا 2024 این حوزه در مسیر صنعتی چندمیلیارددلاری است. در اروپا بین 2010 و 2017 تعداد درمان‌ها بیش از 3 برابر شد.

در اروپا عمدتاً برای سرطان جامد شامل مغز، ستون فقرات، پروستات و معده استفاده می‌شود. آلمان، ایتالیا، سوئد، فرانسه، دانمارک، هلند، سوئیس، روسیه، اسپانیا، بریتانیا، نروژ و بلژیک همگی مرکز تازه می‌سازند یا برنامه‌ریزی می‌کنند. گروه Research & Markets رشد بازار اروپا را تا 2024 پیش‌بینی می‌کند.

حدود % 60 جمعیت جهان در آسیا زندگی می‌کنند و تقریباً نیمی از بار سرطان جهان آسیایی است. انتظار می‌رود تعداد مراکز بازار آسیا از 2018 تا 2024 رشد دورقمی داشته باشد. ژاپن اکنون بیشترین مرکز آسیا را دارد؛ چین، سنگاپور، تایلند و کرهٔ جنوبی نیز در حال ساخت و برنامه‌ریزی‌اند.

در خاورمیانه/شمال آفریقا مرکزی در عربستان سعودی باز شده و دیگری در امارات در حال ساخت است. مصر مرکزی در بنیاد بیمارستان سرطان کودکان قاهره برنامه‌ریزی می‌کند و اسرائیل اعلام کرده برنامهٔ مرکز را نهایی می‌کند. وزارت بهداشت اسرائیل تخمین می‌زند از جمله 150 کودک، سالانه حدود 250 بیمار درمان بگیرند. ساخت حدود 60 میلیون دلار و راه‌اندازی 6 میلیون دلار دیگر هزینه دارد.

انگیزهٔ بعضی کشورهای در آستانهٔ افتتاح، نیاز فرستادن تعداد هرچند کم بیمار به خارج برای این درمان است؛ از جمله استرالیا. اما روشن نیست درمان بسیار گران در مراکز تازه را نظام ملی سلامت دولتی پرداخت خواهد کرد یا نه.

با وجود مشکلات مالی، تصور می‌شود آمریکا خواهان حفظ برتری بازار است. اما همسایهٔ شمالی، کانادا، علاقهٔ زیادی به گسترش ظرفیت ندارد. فقط یک مرکز در ونکوور بریتیش کلمبیا (BC)، مرکز پژوهشی مهم، دارد. این شتاب‌دهندهٔ ذرات تأسیساتی پیشرو در فیزیک زیراتمی جهان است. بیماران آنجا درمان می‌گیرند اما ظرفیت بسیار محدود، فقط سالانه 10 بیمار است.

مرکز فعال کانادا از 1995 فقط بیماران ملانوم کوروئید پشت چشم (گونه‌ای از ملانوم بدخیم پوست) را درمان می‌کند. سالانه نزدیک 40 مورد در کانادا تشخیص داده می‌شود؛ حدود 30 نفر براکی‌تراپی (پرتودرمانی داخلی) و موارد بحرانی مانند تومور بزرگ یا فشار به عصب چشم پروتون می‌گیرند.

بازاری که هنوز مورد توجه است

با وجود روشن نبودن برتری در کوچک کردن تومور یا عوارض کمتر نسبت به پرتودرمانی کلاسیک، مراکز در جهان بیشتر می‌شوند. با این حال پروتون‌درمانی فقط %1 همهٔ سامانه‌های پرتودرمانی خارجی را تشکیل می‌دهد.

در 2017 حدود % 0.1 بیماران سرطان با این روش درمان شدند و تخمین زده می‌شود در 2022 در جهان به ازای 10 میلیون نفر فقط 0,5 اتاق پروتون و به ازای 10 میلیون حدود 20 سامانهٔ کلاسیک باشد.

تا 2030 حتی اگر 900 تا 1300 اتاق پیش‌بینی‌شده ساخته شوند، فقط %6 تا %7 بیماران سرطان امکان دریافت پروتون خواهند داشت.