Ce este protonoterapia? Este mai eficientă decât celelalte metode de radioterapie?

Centrele de protonoterapie se înmulțesc în întreaga lume, deși persistă întrebările despre avantajele lor față de radioterapia clasică.

Protonoterapia își propune să livreze radiația către tumoră cu foarte mare precizie, protejând în același timp cât mai mult țesuturile sănătoase învecinate. Totuși, costul ridicat și dovezile științifice limitate privind superioritatea față de alte metode de radioterapie o fac încă o metodă controversată și experimentală pentru multe tipuri de cancer. Înainte de a prezenta în detaliu studiile științifice despre protonoterapie, să explicăm pe scurt modul în care funcționează tratamentele cu radiații și tipurile acestora.

Radioterapia este o metodă de tratament care folosește radiația obținută din raze de energie înaltă sau prin accelerarea particulelor atomice pentru a deteriora și a distruge celulele canceroase. Radiația distruge celulele producând leziuni ale materialului genetic.

În prezent, putând fi utilizată concomitent cu chimioterapia sau singură, radioterapiase poate administra în două forme: externă și internă.

Radioterapia externă se administrează din exterior, fără contact. Tipurile de radioterapie externă sunt:

• Radioterapia cu intensitate modulată (cunoscută și ca IMRT)
• Protonoterapia
• Radioterapia convențională

Radioterapia internăpresupune plasarea unei substanțe radioactive în apropierea tumorii sau în interiorul ei; de exemplu, brahiterapia.

Radioterapia convențională (clasică)include radioterapia cu intensitate modulată și terapia cu fotoni. În terapia cu fotoni se utilizează fascicule de radiații. Radioterapia cu intensitate modulată urmărește ca tumora să primească doza maximă de radiație. Fasciculul folosit este împărțit în porțiuni și administrat din mai multe direcții, astfel încât acestea să se intersecteze la nivelul tumorii. Astfel se asigură expunerea tumorii la radiația maximă.

Ce este protonoterapia?

Protonuleste o particulă care alcătuiește atomul. În protonoterapie, această particulă atomică este folosită pentru a genera raze radioactive și a distruge celulele canceroase. Cantitatea de radiație și administrarea acesteia exact în locul dorit pot fi reglate mai precis în protonoterapie.

Avantajul radioterapiei cu intensitate modulată este că radiația ajunge chiar și în colțurile tumorilor cu contur neregulat. Totuși, în timpul acestei proceduri, și structurile învecinate primesc cantități mari de radiație. Inima și plămânii sunt afectați în mod special. De aceea există riscul unor efecte adverse precum afectarea cardiacă și pneumonita de iradiere, adică inflamația țesutului pulmonar. Se afirmă că protonoterapia produce mai puține leziuni cardiace și pulmonare decât IMRT; însă aceste afirmații privind mai puține efecte adverse nu au fost demonstrate clar, iar protonoterapia nu este nici ea o metodă de radioterapie lipsită de efecte adverse.

Articolul va evalua protonoterapia, cu avantajele și dezavantajele sale.

În tratamentul căror cancere se aplică protonoterapia?

Aproape toate situațiile în care protonoterapia s-a dovedit până acum eficientă sau avantajoasă, majoritatea la copii, implică tumori rareca tip de boală.

În prezent, superioritatea clinică a protonilor față de fotoni, adică radioterapia clasică, a fost demonstrată clar în anumite cancere pediatrice. Există și situații avantajoase la adulți cu melanom uveal, ocular, sarcoame ale bazei craniului, adică tumori ale țesuturilor moi, și cancere ale coloanei vertebrale.

Protonoterapia este utilizată și în cancere pulmonare în stadiu incipient, de prostată și de esofag; totuși, datele existente nu au demonstrat un avantaj față de alte tehnici de radioterapie. Continuă studiile suplimentare pentru stabilirea rolului protonilor în alte cancere.

Protonoterapia este un tratament tot mai popular în țările dezvoltate și foarte costisitor. Avantajele, dezavantajele și diferențele față de alte radioterapii sunt încă cercetate. La reuniunea anuală din 2016 a Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO) au fost prezentate 2 studii remarcabile care comparau protonoterapia cu alte radioterapii.

1. Studiu

În boala avansată regional, adică în stadiu local avansat, cancerul pulmonar fără celule mici a fost studiat comparând protonoterapia cu radioterapia cu intensitate modulată. Studiul a inclus 255 de pacienți, împărțiți în grupuri omogene și eterogene.

Pacienții din grupul omogen au fost împărțiți în două subgrupuri cu caracteristici aproape similare, precum vârsta și stadiul bolii. Primul subgrup a primit radioterapie cu intensitate modulată, iar celălalt protonoterapie. Subgrupul tratat cu protoni a primit o doză mai mare de radiație. Rezultatul s-a dovedit favorabil grupului care a primit radioterapie cu intensitate modulată. La pacienții tratați cu protoni au crescut ratele pneumonitei de iradiere și ale recidivei în intervalul de 12 luni. Totodată, timpul până la apariția pneumonitei de iradiere a fost mai scurt. În concluzie, %60 dintre efectele adverse apărute după tratament se înregistrează la cei care au primit protonoterapie.

Și grupul eterogen a fost împărțit în două subgrupuri: cei tratați prin radioterapie cu intensitate modulată și cei tratați cu protoni. Pacienții care au primit radioterapie cu intensitate modulată erau mai tineri și selectați din stadii mai avansate ale bolii. Cei care au primit protonoterapie aveau o capacitate pulmonară mai redusă. În concluzie, și în acest grup, efectele adverse care puteau apărea după tratament au fost găsite în proporții aproape egale.

La evaluarea datelor celor două grupuri ale studiului nu s-a găsit o diferență între radioterapia cu intensitate modulată și protonoterapie.

2. Studiu

Între 2004–2012, studiul a inclus pacienți tratați pentru cancer pulmonar fără celule mici, în stadiul 1–4, în total 140.383 de persoane. Au fost comparați cei tratați cu protoni și cei tratați cu fotoni. %59 dintre pacienți erau în stadiul 2–3. La acești pacienți, supraviețuirea la 5 ani era de %22.3 cu protonoterapie și de %15 cu radioterapie clasică. În acest studiu care a inclus 140 de mii de pacienți, s-a observat că, în cancerul pulmonar fără celule mici în stadiul 2–3, rata de supraviețuire prin protonoterapie nu a crescut conform observațiilor.

În concluzie, protonoterapiaîncă nu îmbunătățește semnificativ ratele pneumonitei de iradiere, recidivei regionale și supraviețuirii. A fost considerată eficientă comparativ cu terapia cu fotoni în cancerele pulmonare de un anumit stadiu. În privința supraviețuirii, nu s-a dovedit însă mai eficientă decât radioterapia cu intensitate modulată. Țesuturile din jur sunt mai puțin afectate, dar nu se obține îmbunătățirea așteptată.

În situația actuală, protonoterapia ar trebui să rămână doar în cadrul studiilor clinice și în fază experimentală. Fiind o tehnologie, protonoterapia nu ar trebui adoptată pe deplin înainte de demonstrarea beneficiilor, la fel ca medicamentele aprobate și introduse în practică după procese îndelungate. Oncologii radioterapeuți și oncologii medicali au responsabilități importante în acest sens. Alegerea și planificarea corectă a tratamentului capătă importanță.

Centrele de protonoterapie din lume

Statele Unite au cele mai multe centre de protonoterapie; în SUA, în 2013 existau 11 centre, iar în 2017 numărul a ajuns la 28. În plus, alte 23 sunt în construcție sau în dezvoltare.

Totuși, centrele de protonoterapie, Lancet Oncologypot trece prin «dureri de creștere» (growing pains), potrivit unui articol publicat la 12 iulie 2018 în această revistă. Autorii au raportat că cererea pacienților pentru această tehnologie este mult sub așteptări în unele centre și că diverse centre se confruntă cu pierderi financiare sau nu își ating obiectivele financiare. De exemplu, Centrul de Protonoterapie Scripps din San Diego, California, a declarat falimentul.

Un alt exemplu este Institutul de Protonoterapie al Universității Hampton din Virginia, despre care s-a raportat că înregistrează pierderi de 5 ani și a pierdut 3 milioane de dolari în ultimul exercițiu financiar.

În pofida acestora, numărul centrelor de protonoterapie crește la nivel mondial.

În pofida dificultăților de pe piața americană, centrele de terapie cu fascicul de protoni se înmulțesc în lume.

Potrivit organizației nonprofit Particle Therapy Co-operative Group, Grupul Cooperativ pentru Terapia cu Particule, în lume funcționează activ 63 de centre; alte 32 sunt în construcție și 16 în planificare. Odată cu adăugarea în curând a Argentinei și Australiei, vor exista în cele din urmă centre de protonoterapie pe toate continentele, cu excepția Antarcticii.

Se estimează că, până în prezent, aproximativ 165.000 de pacienți cu diferite cancere au primit protonoterapie în întreaga lume. Conform celor mai recente estimări Research & Markets, domeniul se îndreaptă către o industrie de mai multe miliarde de dolari până în 2024. În Europa, între 2010 și 2017, numărul tratamentelor cu protoni a crescut de peste 3 ori.

În Europa, protonoterapia este folosită în principal pentru cancere solide, inclusiv cerebrale, ale coloanei vertebrale, prostatei și stomacului. Germania, Italia, Suedia, Franța, Danemarca, Țările de Jos, Elveția, Rusia, Spania, Regatul Unit, Norvegia și Belgia construiesc sau planifică centre noi. Grupul Research & Markets estimează că piața europeană a terapiei cu fascicul de protoni va continua să crească până în 2024.

Aproximativ % 60 din populația lumii trăiește în Asia, iar populația asiatică reprezintă aproape jumătate din povara mondială a cancerului. Se așteaptă ca numărul centrelor de protonoterapie de pe piața asiatică să crească cu valori de două cifre între 2018 și 2024. Japonia are în prezent cele mai multe centre din Asia, în timp ce China, Singapore, Thailanda și Coreea de Sud construiesc sau planifică noi centre.

În regiunea Orientului Mijlociu / Africii de Nord, un centru de protonoterapie s-a deschis în Arabia Saudită, iar altul este în construcție în Emiratele Arabe Unite. Egiptul planifică un centru la Fundația Spitalului pentru Cancer Pediatric din Cairo, iar Israelul a anunțat că își va finaliza planurile pentru înființarea unui centru. Ministerul israelian al Sănătății estimează că 150 de copii vor face parte din cei aproximativ 250 de pacienți tratați anual cu protoni în Israel. Construirea centrului va costa aproximativ 60 de milioane de dolari, iar funcționarea va necesita încă 6 milioane de dolari.

Unele țări care vor deschide noi centre de protonoterapie sunt motivate de necesitatea de a-și trimite pacienții în străinătate pentru acest tratament, chiar dacă aceștia sunt puțini. Australia este una dintre ele. Pe de altă parte, nu este clar dacă sistemele naționale publice de sănătate vor plăti acest tratament foarte costisitor în noile centre.

Se estimează că SUA doresc să își păstreze poziția dominantă pe piața protonoterapiei, în pofida unor dificultăți financiare. Vecinul nordic, Canada, nu manifestă însă prea mult interes pentru extinderea capacității. Canada are un singur centru de protonoterapie, într-un centru de cercetare important din Vancouver, British Columbia (BC). Acest accelerator canadian de particule este o instalație de fizică subatomică de prim rang internațional. Pacienții primesc acolo protonoterapie, dar capacitatea este foarte limitată: doar 10 pacienți pe an.

Activ din 1995 în Canada, acest centru tratează doar pacienți cu melanom coroidian, situat în spatele ochiului, o variantă a melanomului malign cutanat. În Canada sunt diagnosticați anual aproape 40 de pacienți cu melanom coroidian. Aproximativ 30 sunt tratați prin brahiterapie, o altă formă de radioterapie, administrată intern, iar cei cu tumori mari sau situații critice, precum compresia nervului optic, sunt îndrumați către protonoterapie.

O piață care continuă să atragă interes

Numărul centrelor de protonoterapie crește la nivel mondial, deși superioritatea față de radioterapia clasică în micșorarea tumorii și reducerea efectelor adverse nu a fost clarificată. Totuși, protonoterapia reprezintă doar %1 din toate sistemele de radioterapie externă.

În 2017, aproximativ % 0.1 dintre pacienții cu cancer au fost tratați astfel. Se estimează că în 2022, în lume, la fiecare 10 milioane de persoane vor exista doar 0,5 săli de protonoterapie, iar la fiecare 10 milioane vor exista aproximativ 20 de sisteme clasice de radioterapie.

Chiar dacă până în 2030 vor fi construite cele 900 până la 1300 de săli de tratament preconizate, aceasta înseamnă că numai %6 până la %7 dintre pacienții cu cancer vor avea acces la protonoterapie.