ما ساركوما كابوزي؟ تاريخها وآخر ما وصل إليه علاجها

ساركوما كابوزي سرطان ينشأ من الخلايا البطانية المبطنة للأوعية اللمفية أو الدموية، وهو أحد أنواع ساركوما الأنسجة الرخوة. يتطور عادةً في النسيج تحت سطح الجلد أو في بطانة الفم أو الأنف أو الشرج، لكنه قد يتطور في الأعضاء الداخلية أيضًا. وهو من السرطانات النادرة.

تكون المظاهر الجلدية لساركوما كابوزي عادةً حطاطات حمراء أو بنية، تتقدم لتشكل عقيدات ولويحات مع ارتشاح الجلد والأنسجة تحته. وقد يكون المسار السريري هادئًا أو عدوانيًا.

أنواع ساركوما كابوزي وخصائصها السريرية

ساركوما كابوزي ورم وعائي المنشأ متعدد البؤر، مرتبط بفيروس الهربس البشري-8 (HHV-8). وله أربعة أشكال سريرية رئيسية. تستند هذه الأشكال إلى الآليات الفيزيولوجية المرضية نفسها، لكنها تختلف في ظروف ظهورها وتوزعها الجغرافي ومسارها وإنذارها.

ساركوما كابوزي الكلاسيكية

• تظهر أكثر لدى الرجال من أصول منطقة البحر المتوسط وأوروبا الشرقية والشرق الأوسط
• عادةً بعد عمر 50 عامًا
• بطيئة التقدم وذات مسار مزمن
• بقع أو حطاطات أو عقيدات متناظرة أرجوانية حمراء في الأطراف السفلية (خصوصًا الساقين)
• تقتصر غالبًا على الجلد؛ وإصابة الأعضاء الداخلية نادرة
• معدل الوفاة منخفض؛ وتُضبط عادةً بالعلاج الموضعي.

ساركوما كابوزي المتوطنة (الأفريقية)

• في مناطق وسط وجنوب أفريقيا ذات الانتشار المرتفع لـHHV-8
• قد تظهر لدى إيجابيي HIV أو سلبييه
• أشيع لدى الرجال؛ وقد تظهر في سن مبكرة
• أكثر عدوانية في مسارها
• إصابة العقد اللمفية والأعضاء الداخلية شائعة مع الآفات الجلدية
• شكل لمفي فقط في بعض الحالات (خصوصًا الأطفال)
• قد تقصر مدة البقاء في الشكل العدواني.

ساركوما كابوزي الوبائية (المرتبطة بـAIDS)

• من أشيع الأورام الخبيثة لدى مرضى HIV/AIDS
• يزداد الخطر بوضوح عند من يكون عدد خلايا CD4 لديهم <200/mm³
• قد يصيب الجلد والأغشية المخاطية والعقد اللمفية والأعضاء الحشوية (الرئة، GIS)
• قد تنمو الآفات وتنتشر سريعًا
• العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) قد يؤدي إلى تراجع واضح في الآفات
• قد يحدث تفاقم مفاجئ للآفات مع متلازمة الالتهاب الناجم عن استعادة المناعة بعد بدء ART ‏(5–10%)
• يمكن ضبطه بـART؛ وتحتاج الحالات المتقدمة إلى علاج كيميائي جهازي.

ساركوما كابوزي علاجية المنشأ (المرتبطة بالزرع)

• لدى متلقي العلاج المثبط للمناعة بعد زرع عضو صلب
• أكثر بعد زرع الكلى
• الآفات الجلدية شائعة، وقد توجد إصابة حشوية أيضًا
• قد تتراجع مع خفض العلاج المثبط للمناعة

• العقدة اللمفية لم تكن مصابة، لذلك افترض الدكتور Kaposi أن الاضطراب مرض جهازي موجود مسبقًا. وخلص إلى أنه ساركوما صغيرة الخلايا ذات إنذار غير مواتٍ (مسار مرضي سيئ).

  لاحظ الدكتور Kaposi أن بعض الآفات الجلدية تتراجع تلقائيًا. ولأنه شاهد نسيجيًا نزفًا داخل الآفات، فقد عزا حالات التراجع التلقائي إلى النزف. وطرح أسبابًا مرضية مختلفة لساركوما كابوزي، منها العدوى واعتلال الأوعية وفرط التنسج الناتج عن مرض عصبي عضلي.

  إضافةً إلى وصف ساركوما كابوزي، وصف الدكتور Kaposi حالات أخرى، منها جفاف الجلد المصطبغ، والتهاب الجلد السكري، والانتشار الجلدي لعدوى الهربس، والذئبة الحمامية. 

  كان الدكتور Kaposi كاتبًا غزير الإنتاج وأكاديميًا مشهورًا، فأنتج أكثر من 100 منشور أكاديمي، وحمل وسام الإمبراطور Leopold الإمبراطوري، وترأس المؤتمر الدولي الثاني للأمراض الجلدية في فيينا عام 1892. وتوفي عام 1902.

  النظرة الحالية إلى ساركوما كابوزي

  • ساركوما كابوزي (KS) مرض تكاثري وعائي يتطور نتيجة العدوى بفيروس الهربس البشري 8 ‏(HHV-8)، المعروف أيضًا بفيروس الهربس المرتبط بساركوما كابوزي (KSHV).
  • تؤثر نواتج جينات فيروسية مختلفة لـHHV-8 في تنظيم دورة الخلية وضبط الاستماتة معًا، وتتضمن أجزاء جينوم HHV-8 جينات ورمية فيروسية مهمة في إمراض تشكل الأورام.
  • تُصنّف KS إلى أربعة أنواع بحسب ظروف تطورها السريرية: كلاسيكية ومتوطنة وعلاجية المنشأ ومرتبطة بـAIDS. وتختلف المسارات السريرية والمقاربات العلاجية لهذه الأنواع الأربعة.
  • تُشخّص KS الكلاسيكية غالبًا لدى الرجال من حوض المتوسط ووسط أوروبا وشرقها، أو المنحدرين منهم.
  • عدوى HHV-8 ضرورية لتطور KS الكلاسيكية، لكن المرض لا يتطور لدى جميع المصابين بالعدوى. والتثبيط المناعي (كبح المناعة بالأدوية) عامل خطر معروف جيدًا لـKS.
  • وُصفت ثلاث مراحل مرضية رئيسية لتقدم آفات KS: مرحلة البقعة ومرحلة اللويحة ومرحلة العقيدة.

  علاج ساركوما كابوزي

  يهدف علاج KS إلى ضبط المرض وتخفيف الأعراض والمضاعفات المرتبطة بالورم. ولا توجد طريقة تحقق شفاءً نهائيًا. وتختلف التوصيات العلاجية الخاصة بحسب مدى انتشار المرض ووجود عدوى HIV المرافقة أو غيابها. ويمكن مراقبة الآفات غير العرضية دون علاج مباشر.

  يؤدي بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) لدى المصابين بعدوى HIV وKS، مع انخفاض الحمل الفيروسي وارتفاع عدد خلايا CD4، عادةً إلى تراجع آفات كابوزي وإلى معدلات استجابة سريرية دائمة تتجاوز 50%. وهذا معيار لجميع مرضى HIV/AIDS، وقد يكون علاجًا كافيًا وحده في بعض الحالات.

  قد يحدث أحيانًا تفاقم مفاجئ لآفات KS بعد بدء ART لدى المرضى المعالجين به. وتظهر هذه الحالة، المعروفة بمتلازمة الالتهاب الناجم عن استعادة المناعة، نتيجة الاستجابة المناعية للعوامل الممرضة، وقد تحدث بين أسابيع وبضعة أشهر بعد بدء ART. وفي دراسة أتراب شملت 150 مريضًا بـKS مرتبطة بـHIV، بدأوا ART بوصفه العلاج الوحيد لـKS، تطورت KS مرتبطة بمتلازمة التهاب استعادة المناعة المترقية لدى 10 مرضى (6,6%). ويمكن عادةً مواصلة ART بنجاح في هذه الحالات، لكن قد يلزم العلاج الكيميائي فترةً لضبط نمو KS.

  تكون KS الكلاسيكية لدى سلبيي HIV مرضًا بطيء المسار عادةً، يقتصر غالبًا على الجلد ويُدبّر بعلاجات موضعية باستثناء الحالات المتقدمة. وعند اتخاذ قرار علاج موضعي أو جهازي مضاد للأورام خاص بـKS، ينبغي مراعاة انتشار المرض ومناطق الإصابة وسرعة تقدمه والعوامل النفسية الخاصة بالمريض ووجود خلل في وظائف الأعضاء.

  العلاج الموضعي

  قد يتاح العلاج الموضعي لمرضى الآفات المحدودة وغير الضخمة والتي يسهل الوصول إليها. وهلام أليتريتينوين (0,1%) هو العلاج الموضعي الوحيد الذي يمكن للمريض تطبيقه بنفسه، والمعتمد من FDA لعلاج KS المرتبطة بـAIDS.

  تشمل العلاجات الموضعية الأخرى لـKS العلاج الكيميائي داخل الآفة، والعلاج الإشعاعي (RT)، والليزر والعلاج بالتبريد. وقد تكون جميعها فعالة في ضبط النمو الورمي الموضعي. ولـRT دور في علاج KS، خصوصًا عندما يكون المرض ضخمًا وعرضيًا، أو عندما يلزم تقليص الورم سريعًا.

  العلاج الجهازي

  يحتاج مرضى KS المصابون بوذمة أو مرض مخاطي جلدي واسع أو مرض رئوي أو هضمي عرضي إلى استجابة سريعة؛ ويحققها العلاج الجهازي على أفضل وجه.

  تُعد الأشكال الليبوزومية من دوكسوروبيسين وداونوروبيسين، علاجات معيارية في الخط الأول للمرض الواسع أو المتقدم، أو عند الحاجة إلى تقليص الورم سريعًا. وفي KS المرتبطة بـHIV، ثبت أن كلًا من الأنثراسيكلينين الليبوزوميين المتاحين، وفق تجارب سريرية عشوائية مستقبلية، يتفوق من حيث معدل الاستجابة ونمط السمية على العلاج الكيميائي التقليدي (بليوميسين وفينكريستين ± دوكسوروبيسين غير ليبوزومي) . كما يُظهر دوكسوروبيسين الليبوزومي نشاطًا واضحًا في KS الكلاسيكية.

  قد يحتاج المرضى الذين تستجيب أورام KS لديهم جيدًا لهذا العلاج في البداية إلى علاج إضافي. ويُعد باكليتاكسيل الأسبوعي بجرعة منخفضة، علاجًا راسخًا في الخط الثاني لـKS، وهو فعال حتى لدى المصابين بـKS المرتبطة بـHIV والمقاومين للأنثراسيكلين.

  بوماليدوميد، عامل أُثبتت فعاليته لدى إيجابيي HIV وسلبييه. وفي دراسة تمثيلية، أُعطي بجرعة 5 mg يوميًا في الأيام 1–21 من دورة مدتها 28 يومًا، وبلغ معدل الاستجابة الكلي 73% لدى إيجابيي HIV و100% لدى سلبييه. وبناءً على هذه الدراسة وغيرها، حصل بوماليدوميد على موافقة FDA لعلاج KS المرتبطة بـAIDS غير المستجيبة لـART عالي الفعالية، ولعلاج KS لدى البالغين سلبيي HIV.

  وفي وقت أحدث، أظهر بيمبروليزوماب نشاطًا في دراسة أحادية الذراع من المرحلة 2 لدى مرضى KS الكلاسيكية أو المتوطنة، بلغ فيها أفضل معدل للاستجابة الكلية 71%. كما قُيّمت الأدوية الفموية إيتوبوزيد وفينوريلبين وجيمسيتابين وبيفاسيزوماب وإيماتينيب أيضًا، بعد العلاج بالأنثراسيكلين لدى مرضى KS، كلٌّ على حدة، وأظهرت استجابات موضوعية.

  ---

  النقاط الأساسية

  • يمكن مراقبة KS دون علاج مضاد للأورام عندما يكون عبء المرض محدودًا وغير عرضي.
  • ART هو العلاج المعياري في الخط الأول لجميع مرضى KS المرتبطة بـHIV.
  • قد يحدث تفاقم ورمي (متلازمة استعادة المناعة) بنسبة 5–10% بعد بدء ART في KS المرتبطة بـHIV.
  • الأنثراسيكلينات الليبوزومية هي العلاج الكيميائي المعياري في الخط الأول لمن يحتاجون العلاج بسبب نمو الورم أو الأعراض أو إصابة الأعضاء الحشوية.
  • باكليتاكسيل فعال في KS المقاومة للأنثراسيكلين.
  • بوماليدوميد معتمد من FDA لعلاج KS المتقدمة لدى إيجابيي HIV وسلبييه.