سارکوم کاپوزی چیست؟ تاریخچه و پیشرفت‌های درمان

سارکوم کاپوزی سرطانی از سلول اندوتلیالِ پوشاننده رگ خون یا لنف و نوعی سارکوم بافت نرم است. معمولاً زیر سطح پوست یا در پوشش دهان، بینی یا مقعد ایجاد می‌شود، ولی اندام داخلی را هم درگیر می‌کند؛ از سرطان‌های نادر است.

ضایعه پوستی معمولاً پاپول قرمز یا قهوه‌ای است که با نفوذ به پوست و زیرپوست، به ندول و پلاک تبدیل می‌شود. سیر بالینی می‌تواند آرام یا تهاجمی باشد.

انواع سارکوم کاپوزی و ویژگی‌های بالینی

کاپوزی توموری عروقی و چندکانونیِ مرتبط با Human Herpesvirus-8 یا HHV-8 است. چهار شکل بالینی اصلی دارد؛ سازوکار پاتوفیزیولوژیک یکسان است، ولی شرایط ظهور، پراکندگی جغرافیایی، سیر و پیش‌آگهی فرق دارند.

سارکوم کاپوزی کلاسیک

• بیشتر در مردان با ریشه مدیترانه، اروپای شرقی و خاورمیانه
• معمولاً بالاتر از 50 سال
• کندپیش‌رونده و مزمن
• ماکول، پاپول یا ندول بنفش–قرمزِ متقارن در اندام تحتانی، به‌ویژه پا
• اغلب محدود به پوست؛ درگیری اندام داخلی نادر
• مرگ‌ومیر کم؛ معمولاً با درمان موضعی کنترل می‌شود.

کاپوزی بومی یا آفریقایی

• در مناطق مرکزی و جنوبی آفریقا با شیوع زیاد HHV-8
• ممکن است در HIV مثبت یا منفی دیده شود
• در مردان شایع‌تر؛ ممکن است در جوانی رخ دهد
• سیر تهاجمی‌تر
• درگیری غدد لنفاوی و اندام داخلی همراه ضایعه پوست شایع است
• گاهی فقط شکل لنفاوی، به‌ویژه در کودکان
• در شکل تهاجمی ممکن است بقا کوتاه‌تر باشد.

کاپوزی همه‌گیر یا مرتبط با AIDS

• یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌ها در مبتلایان HIV/AIDS
• با شمار CD4 کمتر از <200/mm³، خطر به‌وضوح بیشتر می‌شود
• پوست، مخاط، غدد لنفاوی و احشا مانند ریه و دستگاه گوارش درگیر می‌شوند
• ضایعه ممکن است سریع رشد و گسترش یابد
• درمان ضدرتروویروسی (ART) می‌تواند ضایعات را به‌طور چشمگیری پسرفت دهد
• پس از شروع ART ممکن است شعله‌وری ناگهانی با سندرم التهابی بازسازی ایمنی رخ دهد (%5–10)
• با ART قابل کنترل است؛ موارد پیشرفته شیمی‌درمانی سیستمیک می‌خواهند.

کاپوزی یاتروژنیک یا مرتبط با پیوند

• در دریافت‌کنندگان سرکوب ایمنی پس از پیوند اندام جامد
• بیشتر پس از پیوند کلیه
• ضایعه پوست شایع است؛ درگیری احشا هم ممکن است
• با کاهش درمان سرکوب ایمنی ممکن است پسرفت کند

• غده لنفاوی درگیر نبود؛ بنابراین دکتر کاپوزی آن را بیماری سیستمیک از پیش موجود فرض کرد و نتیجه گرفت سارکومی سلول‌کوچک با پیش‌آگهی نامطلوب است.

  او پسرفت خودبه‌خودی برخی ضایعات را ثبت کرد و چون در بافت‌شناسی خون‌ریزی داخل ضایعه دیده بود، پسرفت را به خون‌ریزی نسبت داد. علت‌هایی چون عفونت، بیماری عروقی و هیپرپلازیِ ناشی از بیماری عصبی‌عضلانی را مطرح کرد.

  علاوه بر سارکوم، گزرودرما پیگمنتوزوم، درماتیت دیابتی، انتشار پوستی هرپس و لوپوس اریتماتوز و چند وضعیت دیگر را توصیف کرد. 

  دکتر کاپوزی، نویسنده پرکار و دانشگاهی مشهور، بیش از 100 اثر علمی داشت، عضو نشان امپراتوری Leopold بود و در 1892 ریاست دومین کنگره بین‌المللی پوست در وین را بر عهده داشت. در 1902 درگذشت.

  نگاه امروز به سارکوم کاپوزی

  • کاپوزی (KS) بیماری آنژیوپرولیفراتیو ناشی از عفونت هرپس‌ویروس انسانی 8 یا HHV-8 است؛ ویروس مرتبط با کاپوزی یا KSHV نیز نامیده می‌شود.
  • محصولات ژنی HHV-8 بر تنظیم چرخه سلولی و کنترل آپوپتوز اثر دارند؛ بخش‌هایی از ژنوم HHV-8، انکوژن‌های ویروسیِ مهم برای پیدایش تومور را حمل می‌کنند.
  • KS برحسب شرایط بالینی به چهار نوع کلاسیک، بومی، یاتروژنیک و مرتبط با AIDS تقسیم می‌شود؛ سیر و رویکرد درمانشان متفاوت است.
  • نوع کلاسیک بیشتر در مردان مدیترانه، اروپای مرکزی و شرقی یا نوادگان آن‌ها تشخیص می‌گیرد.
  • برای نوع کلاسیک، عفونت HHV-8 لازم است، ولی همه آلوده‌ها بیمار نمی‌شوند. سرکوب ایمنی، یعنی مهار دارویی سیستم ایمنی، عامل خطرِ شناخته‌شده KS است.
  • سه مرحله اصلی پاتولوژیک پیشرفت ضایعه، لکه، پلاک و ندول، شناخته شده‌اند.

  درمان سارکوم کاپوزی

  هدف، کنترل بیماری و کاهش علائم و عوارض تومور است؛ روش علاج قطعی وجود ندارد. توصیه اختصاصی به گستردگی بیماری و وجود یا نبود HIV بستگی دارد. ضایعه بی‌علامت را می‌توان بدون درمان مستقیم پیگیری کرد.

  در HIV همراه KS، شروع ART با کاهش بار ویروس و افزایش CD4 معمولاً به پسرفت ضایعه و پاسخ بالینی پایدارِ بیش از %50 می‌انجامد. برای همه مبتلایان HIV/AIDS استاندارد است و گاهی به‌تنهایی کافی است.

  گاهی پس از شروع ART، ضایعه ناگهان شعله‌ور می‌شود؛ سندرم التهابی بازسازی ایمنی، ناشی از پاسخ به پاتوژن، طی چند هفته تا چند ماه رخ می‌دهد. در هم‌گروه 150 نفره KS مرتبط با HIV که فقط ART را برای KS آغاز کردند، 10 نفر (%6,6) دچار KS پیشرونده مرتبط با این سندرم شدند. معمولاً ART را می‌توان موفق ادامه داد، ولی شاید برای مدتی شیمی‌درمانی جهت کنترل رشد لازم شود.

  در HIV منفی، نوع کلاسیک معمولاً آرام، اغلب محدود به پوست و جز موارد پیشرفته با درمان موضعی قابل مدیریت است. در تصمیم درمان ضدتومور موضعی یا سیستمیک، گستردگی، محل درگیری، سرعت پیشرفت، عوامل روان‌شناختی فردی و اختلال عملکرد اندام باید سنجیده شود.

  درمان موضعی

  برای ضایعات محدود، کم‌حجم و قابل دسترسی ممکن است درمان موضعی مناسب باشد. ژل alitretinoin با %0,1، تنها درمان موضعیِ خودقابل‌استفاده برای KS مرتبط با AIDS است که FDA تأیید کرده است.

  گزینه‌های دیگر، شیمی‌درمانی داخل ضایعه، پرتودرمانی RT، لیزر و کرایوتراپی‌اند؛ همگی شاید رشد موضعی را کنترل کنند. RT به‌ویژه برای بیماری حجیم و علامت‌دار یا نیاز به کوچک‌شدن سریع نقش دارد.

  درمان سیستمیک

  ادم، بیماری گسترده مخاطی‌پوستی یا درگیری علامت‌دار ریه یا گوارش، پاسخ سریع می‌خواهد که بهترین راه آن درمان سیستمیک است.

  شکل‌های لیپوزومیِ doxorubicin و daunorubicin، در بیماری گسترده یا پیشرفته یا نیاز به کوچک‌شدن سریع، استاندارد خط اول‌اند. در KS مرتبط با HIV، هر یک از دو آنتراسیکلین لیپوزومی، طبق کارآزمایی آینده‌نگر تصادفی، از نظر پاسخ و سمیت نسبت به شیمی‌درمانی معمولِ (bleomycin و vincristine ± doxorubicin غیرلیپوزومی) برتر بود. doxorubicin لیپوزومی در نوع کلاسیک نیز فعالیت چشمگیری دارد.

  افرادی که تومورشان ابتدا خوب پاسخ می‌دهد شاید به درمان اضافی نیاز داشته باشند. paclitaxel هفتگیِ کم‌دوز، خط دوم تثبیت‌شده KS است و حتی در HIV همراه مقاومت به آنتراسیکلین اثر دارد.

  pomalidomide، در HIV مثبت و منفی مؤثر نشان داده شده است. در مطالعه‌ای نمونه، در چرخه 28 روزه، روزهای 1–21 روزانه 5 mg داده شد؛ پاسخ کلی در HIV مثبت %73 و در منفی %100 بود. بر پایه این و مطالعات دیگر، برای KS مرتبط با AIDS که به ART بسیار فعال پاسخ نمی‌دهد و برای KS بزرگسال HIV منفی، تأیید FDA گرفت.

  اخیراً نیز pembrolizumab در مطالعه تک‌بازویی فاز 2 برای KS کلاسیک یا بومی، با بهترین پاسخ کلی %71، فعالیت نشان داده است. همچنین شکل خوراکیِ etoposide، vinorelbine، gemcitabine، bevacizumab و imatinib پس از آنتراسیکلین در بیماران KS جداگانه ارزیابی شده و پاسخ عینی نشان داده‌اند.

  ---

  نکات اصلی

  • در بار بیماری محدود و بی‌علامت، می‌توان بدون درمان ضدنئوپلاسم پیگیری کرد.
  • برای همه بیماران KS مرتبط با HIV، ART استاندارد خط اول است.
  • پس از ART، شعله‌وری تومور یا بازسازی ایمنی در %5–10 KS مرتبط با HIV ممکن است رخ دهد.
  • اگر رشد، علائم یا درگیری احشا درمان بخواهد، آنتراسیکلین لیپوزومی استاندارد شیمی‌درمانی خط اول است.
  • در KS مقاوم به آنتراسیکلین، paclitaxel مؤثر است.
  • pomalidomide برای KS پیشرفته، در HIV مثبت و منفی، تأیید FDA دارد.