Что такое саркома Капоши? История и современное состояние лечения

Саркома Капоши — рак, развивающийся из эндотелиальных клеток, выстилающих лимфатические или кровеносные сосуды, и один из видов саркомы мягких тканей. Обычно она развивается в тканях под поверхностью кожи или в слизистой оболочке рта, носа либо ануса, но может возникать и во внутренних органах. Это один из редких видов рака.

Кожные проявления саркомы Капоши обычно представляют собой красные или коричневые папулы, которые, инфильтрируя кожу и подкожные ткани, прогрессируют до узлов и бляшек. Клиническое течение может быть спокойным или агрессивным.

Типы саркомы Капоши и их клинические особенности

Саркома Капоши — многоочаговая опухоль сосудистого происхождения, связанная с Human Herpesvirus-8 (HHV-8). Выделяют четыре основные клинические формы. В их патофизиологической основе лежат одинаковые механизмы, однако условия возникновения, географическое распространение, течение и прогноз различаются.

Классическая саркома Капоши

• Чаще у мужчин средиземноморского, восточноевропейского и ближневосточного происхождения
• Обычно в возрасте старше 50 лет
• Медленно прогрессирует, имеет хроническое течение
• Симметричные пурпурно-красные пятна, папулы или узлы на нижних конечностях (особенно на ногах)
• В основном ограничивается кожей; поражение внутренних органов встречается редко
• Низкая смертность; обычно контролируется местным лечением.

Эндемическая (африканская) саркома Капоши

• В районах Центральной и Южной Африки с высокой распространённостью HHV-8
• Может наблюдаться у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей
• Чаще у мужчин; может возникать в молодом возрасте
• Более агрессивное течение
• Наряду с кожными очагами часто поражаются лимфатические узлы и внутренние органы
• В некоторых случаях только лимфатическая форма (особенно у детей)
• При агрессивной форме продолжительность выживания может сокращаться.

Эпидемическая (связанная со СПИДом) саркома Капоши

• Одно из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у пациентов с ВИЧ/СПИДом
• При количестве клеток CD4 <200/mm³ риск значительно повышается
• Могут поражаться кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы и висцеральные органы (лёгкие, ЖКТ)
• Очаги могут быстро увеличиваться и распространяться
• Антиретровирусная терапия (ART) может привести к выраженному регрессу очагов
• После начала ART возможно внезапное обострение очагов вследствие воспалительного синдрома восстановления иммунитета (5–10%)
• Может контролироваться с помощью ART; в распространённых случаях требуется системная химиотерапия.

Ятрогенная (связанная с трансплантацией) саркома Капоши

• У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации солидных органов
• Чаще после трансплантации почки
• Часто встречаются кожные очаги; возможно и поражение внутренних органов
• При уменьшении иммуносупрессивной терапии может наблюдаться регресс

• Лимфатические узлы не были поражены, поэтому доктор Kaposi предположил, что это расстройство представляло собой предсуществующее системное заболевание. Он пришёл к выводу, что это мелкоклеточная саркома с неблагоприятным прогнозом (течением заболевания).

  Доктор Kaposi отметил, что некоторые кожные очаги спонтанно регрессировали. Поскольку при гистологическом исследовании он наблюдал кровоизлияние внутри очагов, он связал случаи спонтанного регресса с кровотечением. Среди возможных причин саркомы Капоши он рассматривал инфекцию, васкулопатию и гиперплазию вследствие нервно-мышечного заболевания.

  Помимо саркомы Капоши доктор Kaposi описал ряд других состояний, включая пигментную ксеродерму, диабетический дерматит, кожное распространение герпетической инфекции и красную волчанку. 

  Плодовитый автор и известный учёный доктор Kaposi подготовил более 100 научных публикаций, был кавалером Императорского ордена Леопольда и в 1892 году председательствовал на втором Международном конгрессе дерматологии в Вене. Он умер в 1902 году.

  Современный взгляд на саркому Капоши

  • Саркома Капоши (KS) — ангиопролиферативное заболевание, развивающееся вследствие инфицирования вирусом герпеса человека 8 (HHV-8), также известным как герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши (KSHV).
  • Различные продукты вирусных генов HHV-8 влияют как на регуляцию клеточного цикла, так и на контроль апоптоза, а сегменты генома HHV-8 содержат вирусные онкогены, важные для патогенеза опухолеобразования.
  • В зависимости от клинических условий возникновения KS классифицируют на четыре типа: классический, эндемический, ятрогенный и связанный со СПИДом. Клиническое течение и подходы к лечению этих четырёх типов различаются.
  • Классическую KS чаще всего диагностируют у мужчин из Средиземноморского бассейна, Центральной и Восточной Европы или у их потомков.
  • Для развития классической KS необходимо инфицирование HHV-8, однако заболевание развивается не у всех инфицированных. Иммуносупрессия (лекарственное подавление иммунной системы) — хорошо установленный фактор риска KS.
  • В прогрессировании очагов KS выделяют три основные патологические стадии: стадию пятна, стадию бляшки и узловую стадию.

  Лечение саркомы Капоши

  Цель лечения KS — контроль заболевания и облегчение связанных с опухолью симптомов и осложнений. Метода, обеспечивающего окончательное излечение, нет. Конкретные рекомендации зависят от распространённости заболевания и наличия либо отсутствия сопутствующей ВИЧ-инфекции. Бессимптомные очаги можно наблюдать без непосредственного лечения.

  У пациентов с ВИЧ-инфекцией и KS начало антиретровирусной терапии (ART), наряду со снижением вирусной нагрузки и увеличением количества клеток CD4, обычно приводит к регрессу очагов Капоши и стойкому клиническому ответу более чем у 50%. Это стандарт для всех пациентов с ВИЧ/СПИДом, и в некоторых случаях такой терапии может быть достаточно.

  Иногда у пациентов с KS, получающих ART, после начала лечения наблюдается внезапное обострение очагов. Это состояние, известное как воспалительный синдром восстановления иммунитета, возникает вследствие иммунного ответа на патогены и может появиться через несколько недель или месяцев после начала ART. В когортном исследовании 150 пациентов с ВИЧ-ассоциированной KS, которым ART назначили как единственное лечение KS, у 10 пациентов (6,6%) развилась прогрессирующая KS, связанная с воспалительным синдромом восстановления иммунитета. В таких случаях ART обычно можно успешно продолжать, однако для контроля роста KS на некоторое время может также потребоваться химиотерапия.

  У ВИЧ-отрицательных пациентов классическая KS обычно имеет медленное течение, чаще ограничивается кожей и, за исключением распространённых случаев, лечится местными методами. При решении о назначении местной или системной противоопухолевой терапии KS следует учитывать распространённость заболевания, области поражения, скорость прогрессирования, индивидуальные психологические факторы и наличие нарушения функции органов.

  Местное лечение

  Местное лечение возможно при ограниченных, необъёмных и доступных очагах. Гель алитретиноина (0,1%) — единственное одобренное FDA средство для местного лечения KS, связанной со СПИДом, которое пациент может применять самостоятельно.

  Другие методы местного лечения KS включают внутриочаговую химиотерапию, лучевую терапию (RT), лазерную терапию и криотерапию. Все они могут эффективно контролировать местный рост опухоли. RT имеет значение при лечении KS, особенно при объёмном симптоматическом заболевании или необходимости быстрого уменьшения опухоли.

  Системное лечение

  Пациентам с KS и отёком, распространённым поражением кожи и слизистых оболочек или симптоматическим поражением лёгких либо желудочно-кишечного тракта требуется быстрый ответ; лучше всего он достигается системным лечением.

  Липосомальные формы доксорубицина и даунорубицина являются стандартной терапией первой линии при распространённом или позднем заболевании либо необходимости быстрого уменьшения опухоли. При ВИЧ-ассоциированной KS каждый из двух доступных липосомальных антрациклинов по результатам рандомизированных проспективных клинических исследований превосходил по частоте ответа и профилю токсичности обычную химиотерапию (блеомицин и винкристин ± нелипосомальный доксорубицин) — такое превосходство было показано. Липосомальный доксорубицин также обладает выраженной активностью при классической KS.

  Пациентам, чьи опухоли KS первоначально хорошо отвечают на это лечение, может потребоваться дополнительное лечение. Низкие дозы паклитаксела еженедельно — установленная терапия второй линии при KS, эффективная даже у пациентов с ВИЧ-ассоциированной KS, устойчивой к антрациклинам.

  Помалидомид — препарат, эффективность которого показана как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных пациентов. В одном репрезентативном исследовании его назначали в дозе 5 mg ежедневно в дни 1–21 цикла продолжительностью 28 дней; общая частота ответа составила 73% в ВИЧ-положительной группе и 100% в ВИЧ-отрицательной. На основании этого и других исследований помалидомид получил одобрение FDA для лечения KS, связанной со СПИДом, не отвечающей на высокоактивную ART, и KS у ВИЧ-отрицательных взрослых.

  Позднее пембролизумаб продемонстрировал активность в одногрупповом исследовании фазы 2 у пациентов с классической или эндемической KS: наилучшая общая частота ответа составила 71%. Кроме того, пероральный этопозид, винорелбин, гемцитабин, бевацизумаб и иматиниб у пациентов с KS, получавших антрациклины, также оценивались по отдельности и показали объективные ответы.

  ---

  Основные положения

  • При ограниченной опухолевой нагрузке и отсутствии симптомов KS можно наблюдать без противоопухолевого лечения.
  • У всех пациентов с ВИЧ-ассоциированной KS ART является стандартной терапией первой линии.
  • После начала ART при ВИЧ-ассоциированной KS в 5–10% случаев может наблюдаться обострение опухоли (синдром восстановления иммунитета).
  • У пациентов, нуждающихся в лечении из-за роста опухоли, симптомов или поражения внутренних органов, стандартная химиотерапия первой линии — липосомальные антрациклины.
  • При устойчивой к антрациклинам KS эффективен паклитаксел.
  • Помалидомид одобрен FDA для лечения распространённой KS как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных пациентов.