Ce este sarcomul Kaposi? Istoria și stadiul actual al tratamentului

Sarcomul Kaposi este un cancer format din celulele endoteliale care căptușesc vasele limfatice sau sanguine și este un tip de sarcom al țesuturilor moi. Se dezvoltă de obicei în țesutul de sub suprafața pielii sau din mucoasa gurii, nasului ori anusului, dar poate apărea și în organele interne. Este unul dintre cancerele rare.

Manifestările cutanate ale sarcomului Kaposi sunt de obicei papule roșii sau brune, care progresează spre noduli și plăci, infiltrând pielea și țesuturile subcutanate. Evoluția clinică poate fi lentă sau agresivă.

Tipurile de sarcom Kaposi și caracteristicile clinice

Sarcomul Kaposi este o tumoră de origine vasculară, cu dezvoltare multifocală, asociată cu Human Herpesvirus-8 (HHV-8). Are patru forme clinice principale. Aceste forme au aceleași mecanisme fiziopatologice de bază, dar diferă prin condițiile de apariție, distribuția geografică, evoluție și prognostic.

Sarcom Kaposi clasic

• Mai ales la bărbați originari din regiunea mediteraneeană, Europa de Est și Orientul Mijlociu
• De obicei peste 50 de ani
• Progresie lentă, evoluție cronică
• Macule, papule sau noduli simetrici, violet-roșii, la membrele inferioare (mai ales la gambe)
• De obicei limitat la piele; afectarea organelor interne este rară
• Mortalitate scăzută; de obicei controlat prin tratament local.

Sarcom Kaposi endemic (african)

• În regiunile din Africa Centrală și de Sud cu prevalență ridicată a HHV-8
• Poate apărea la persoane HIV pozitive sau negative
• Mai frecvent la bărbați; poate apărea la vârste tinere
• Evoluție mai agresivă
• Afectarea ganglionilor limfatici și organelor interne este frecventă, alături de leziunile cutanate
• În unele cazuri, numai forma limfatică (mai ales la copii)
• În forma agresivă, supraviețuirea poate fi mai scurtă.

Sarcom Kaposi epidemic (asociat cu AIDS)

• Este una dintre cele mai frecvente afecțiuni maligne la pacienții cu HIV/AIDS
• Riscul crește semnificativ la cei cu un număr de celule CD4 <200/mm³
• Pot fi afectate pielea, mucoasele, ganglionii limfatici și organele viscerale (plămân, GIS)
• Leziunile pot crește și se pot răspândi rapid
• Tratamentul antiretroviral (ART) poate determina o regresie importantă a leziunilor
• După începerea ART, leziunile se pot exacerba brusc prin sindromul inflamator de reconstituire imună (5–10%)
• Poate fi controlat cu ART; cazurile avansate necesită chimioterapie sistemică.

Sarcom Kaposi iatrogen (asociat transplantului)

• La pacienți care primesc tratament imunosupresor după transplant de organ solid
• Mai ales după transplant renal
• Leziunile cutanate sunt frecvente, dar poate exista și afectare viscerală
• Reducerea tratamentului imunosupresor poate duce la regresie

• Ganglionul limfatic nefiind afectat, Dr. Kaposi a presupus că tulburarea era o boală sistemică preexistentă. A concluzionat că era un sarcom cu celule mici, cu prognostic nefavorabil (evoluție a bolii).

  Dr Kaposi a observat că unele leziuni cutanate regresează spontan. Deoarece observase histologic sângerare în leziuni, a atribuit acestei sângerări cazurile de regresie spontană. A luat în considerare mai multe cauze pentru sarcomul Kaposi, inclusiv infecția, vasculopatia și hiperplazia provocată de boala neuromusculară.

  Pe lângă sarcomul Kaposi, Dr Kaposi a descris și alte afecțiuni, inclusiv xeroderma pigmentosum, dermatita diabetică, diseminarea cutanată a infecției herpetice și lupusul eritematos. 

  Autor prolific și academician renumit, Dr. Kaposi a realizat peste 100 de publicații academice, a fost membru al Ordinului Imperial al împăratului Leopold și a prezidat al doilea Congres Internațional de Dermatologie de la Viena, în 1892. A murit în 1902.

  Perspectiva actuală asupra sarcomului Kaposi

  • Sarcomul Kaposi (KS) este o boală angioproliferativă care se dezvoltă în urma infecției cu herpesvirusul uman 8 (HHV-8), numit și herpesvirus asociat sarcomului Kaposi (KSHV).
  • Diverse produse ale genelor virale HHV-8 influențează atât reglarea ciclului celular, cât și controlul apoptozei, iar segmente ale genomului HHV-8 conțin oncogene virale importante în patogeneza formării tumorilor.
  • KS este clasificat în patru tipuri, după contextul clinic în care apare: clasic, endemic, iatrogen și asociat cu AIDS. Evoluțiile clinice și abordările terapeutice ale acestor patru tipuri diferă.
  • KS clasic este diagnosticat cel mai frecvent la bărbați din bazinul mediteraneean și din Europa Centrală și de Est sau la descendenții acestora.
  • Infecția cu HHV-8 este necesară pentru apariția KS clasic, dar nu toate persoanele infectate dezvoltă boala. Imunosupresia (suprimarea sistemului imunitar prin medicamente) este un factor de risc bine definit pentru KS.
  • Au fost descrise trei stadii patologice principale în progresia leziunilor KS: stadiul de pată, stadiul de placă și stadiul nodular.

  Tratamentul sarcomului Kaposi

  Tratamentul KS urmărește controlul bolii și ameliorarea simptomelor și complicațiilor provocate de tumoră. Nu există o metodă care să ofere vindecare definitivă. Recomandările terapeutice specifice depind de extinderea bolii și de prezența sau absența infecției HIV asociate. Leziunile asimptomatice pot fi urmărite fără tratament direct.

  La pacienții cu infecție HIV și KS, începerea tratamentului antiretroviral (ART), împreună cu scăderea încărcăturii virale și creșterea numărului de celule CD4, duce de obicei la regresia leziunilor Kaposi și la rate de răspuns clinic durabil de peste 50%. Acesta este standardul pentru toți pacienții cu HIV/AIDS și, în unele cazuri, poate fi suficient ca singur tratament.

  Uneori, la pacienții cu KS care primesc ART, leziunile se pot exacerba brusc după începerea tratamentului. Această situație, numită sindrom inflamator de reconstituire imună, apare prin răspunsul imun față de agenții patogeni și poate surveni între câteva săptămâni și câteva luni după inițierea ART. Într-un studiu de cohortă cu 150 de pacienți cu KS asociat HIV, la care ART a fost inițiat ca singur tratament pentru KS, 10 pacienți (6,6%) au dezvoltat KS progresiv asociat sindromului inflamator de reconstituire imună. În asemenea situații, ART poate fi de obicei continuat cu succes, dar poate fi necesară și chimioterapie pentru o perioadă, pentru a controla creșterea KS.

  La pacienții HIV negativi, KS clasic este de obicei o boală cu evoluție lentă, limitată în principal la piele și gestionată cu tratamente locale, cu excepția cazurilor avansate. În decizia de a administra tratament antitumoral local sau sistemic specific KS trebuie luate în calcul extinderea bolii, zonele afectate, viteza progresiei, factorii psihologici individuali și prezența disfuncției de organ.

  Tratament local

  Tratamentul local poate fi posibil la pacienții cu leziuni limitate, nevoluminoase și accesibile. Gelul de alitretinoin (0,1%) este singurul tratament topic aplicat de pacient, aprobat de FDA pentru KS asociat cu AIDS.

  Alte tratamente locale pentru KS sunt chimioterapia intralezională, radioterapia (RT), laserul și crioterapia. Toate pot controla eficient creșterea tumorală locală. RT are un rol în tratamentul KS mai ales când boala este voluminoasă și simptomatică sau când este necesară reducerea rapidă a tumorii.

  Tratament sistemic

  Pacienții cu KS și edem, boală mucocutanată extinsă sau afectare pulmonară ori gastrointestinală simptomatică au nevoie de un răspuns rapid; acesta este obținut cel mai bine prin tratament sistemic.

  În forme lipozomale, doxorubicina și daunorubicina, sunt tratamentele standard de primă linie la pacienții cu boală extinsă sau avansată ori care necesită reducerea rapidă a tumorii. În KS asociat HIV, fiecare dintre cele două antracicline lipozomale disponibile s-a dovedit superioară, ca rată de răspuns și profil de toxicitate, chimioterapiei convenționale (bleomicină și vincristină ± doxorubicină nelipozomală), potrivit studiilor clinice prospective randomizate. Doxorubicina lipozomală are și o activitate importantă în KS clasic.

  La pacienții ale căror tumori KS răspund inițial bine la acest tratament poate fi necesară terapie suplimentară. Paclitaxelul săptămânal în doză mică, este tratamentul de linia a doua consacrat pentru KS și este eficient chiar și la pacienții cu KS asociat HIV rezistent la antracicline.

  Pomalidomida, este un agent cu eficacitate demonstrată atât la pacienți HIV pozitivi, cât și HIV negativi. Într-un studiu reprezentativ, s-a administrat în doză de 5 mg pe zi în zilele 1–21 ale unui ciclu de 28 de zile; rata globală de răspuns a fost de 73% în grupul HIV pozitiv și de 100% în cel HIV negativ. Pe baza acestui studiu și a altora, pomalidomida a primit aprobarea FDA pentru KS asociat cu AIDS care nu răspunde la ART foarte activ și pentru KS la adulții HIV negativi.

  Mai recent, pembrolizumab, într-un studiu cu un singur braț, de fază 2, la pacienți cu KS clasic sau endemic, a demonstrat activitate cu o rată globală optimă de răspuns de 71%. În plus, administrarea orală de etopozid, vinorelbină, gemcitabină, bevacizumab și imatinib a fost evaluată individual și la pacienți tratați cu antraciclină pentru KS, observându-se răspunsuri obiective.

  ---

  Puncte esențiale

  • Când încărcătura bolii este limitată și asimptomatică, KS poate fi urmărit fără tratament antineoplazic.
  • La toți pacienții cu KS asociat HIV, ART este tratamentul standard de primă linie.
  • În KS asociat HIV, după începerea ART poate apărea exacerbarea tumorii (sindrom de reconstituire imună), în proporție de 5–10%.
  • La pacienții care necesită tratament din cauza creșterii tumorale, simptomelor sau afectării organelor viscerale, chimioterapia standard de primă linie este reprezentată de antraciclinele lipozomale.
  • Paclitaxelul este eficient în KS rezistent la antracicline.
  • Pomalidomida este aprobată de FDA pentru tratamentul KS avansat, atât la pacienții HIV pozitivi, cât și la cei HIV negativi.