Kaposi sarkoması nədir? Tarixi və müalicədə son vəziyyət

Kaposi sarkoması limfa və ya qan damarlarını örtən endotel hüceyrələrindən yaranan xərçəng, yumşaq toxuma sarkomasının növüdür. Adətən dəri səthinin altında, ağız, burun və ya anus örtüyündəki toxumada yaranır, lakin daxili orqanlarda da ola bilər. Nadir xərçənglərdəndir.

Dəri əlamətləri adətən dəri və dərialtı toxumaya sızaraq düyün və lövhələrə çevrilən qırmızı və ya qəhvəyi papulalardır. Klinik gediş sakit və ya aqressiv ola bilər.

Kaposi sarkomasının növləri və klinik xüsusiyyətləri

Kaposi sarkoması Human Herpesvirus-8 (HHV-8) ilə əlaqəli, damar mənşəli, çoxocaqlı şişdir. Dörd əsas klinik forması var. Eyni patofizioloji mexanizmlərə əsaslansalar da, yaranma şəraiti, coğrafiyası, gedişi və proqnozu fərqlidir.

Klassik Kaposi sarkoması

• Daha çox Aralıq dənizi bölgəsi, Şərqi Avropa və Yaxın Şərq mənşəli kişilərdə
• Adətən 50 yaşdan yuxarı
• Yavaş irəliləyən, xroniki gedişli
• Aşağı ətraflarda (xüsusən ayaqlarda) simmetrik bənövşəyi-qırmızı makula, papula və ya düyünlər
• Əsasən dəri ilə məhdud; daxili orqan tutulması nadir
• Aşağı ölüm göstəricisi; adətən yerli müalicə ilə idarə olunur.

Endemik (Afrika) Kaposi sarkoması

• Mərkəzi və Cənubi Afrikada HHV-8-in çox yayıldığı bölgələrdə
• HIV pozitiv və ya neqativ şəxslərdə görünə bilər
• Kişilərdə daha çox; gənc yaşda mümkündür
• Daha aqressiv gedişli
• Dəri zədələnmələri ilə yanaşı limfa düyünü və daxili orqan tutulması tez-tez olur
• Bəzən yalnız limfatik forma (xüsusən uşaqlarda)
• Aqressiv formada sağqalım qısala bilər.

Epidemik (AIDS ilə əlaqəli) Kaposi sarkoması

• HIV/AIDS-li xəstələrdə ən yayılmış bədxassəli xəstəliklərdəndir
• CD4 sayı <200/mm³ olanlarda risk xeyli artır
• Dəri, selikli qişalar, limfa düyünləri və visseral orqanlar (ağciyər, GIS) tutula bilər
• Zədələnmələr sürətlə böyüyüb yayıla bilər
• Antiretrovirus müalicəsi (ART) ilə zədələnmələrdə ciddi geriləmə mümkündür
• ART başlayandan sonra immun yenidənqurulma iltihabi sindromu ilə zədələnmələr qəfil alovlana bilər (5–10%)
• ART ilə idarə edilə bilər; irəliləmiş hallarda sistemli kimyaterapiya lazımdır.

Yatrogen (transplantasiya ilə əlaqəli) Kaposi sarkoması

• Solid orqan köçürülməsindən sonra immunosupressiv müalicə alanlarda
• Daha çox böyrək köçürülməsindən sonra
• Dəri zədələnmələri çox olur, visseral tutulma da mümkündür
• İmmunosupressiv müalicə azaldılanda geriləyə bilər

• Limfa düyünü tutulması olmadığından Dr. Kaposi pozuntunun əvvəldən mövcud sistemli xəstəlik olduğunu düşünüb. Pis proqnozlu (xəstəliyin gedişi) kiçikhüceyrəli sarkoma nəticəsinə gəlib.

  Dr. Kaposi bəzi dəri zədələnmələrinin öz-özünə gerilədiyini qeyd edib. Histologiyada zədələnmədaxili qanaxma gördüyü üçün geriləməni qanaxma ilə bağlayıb. İnfeksiya, vaskulopatiya və sinir-əzələ xəstəliyindən yaranan hiperplaziya daxil müxtəlif səbəblər düşünüb.

  Dr. Kaposi bu sarkoma ilə yanaşı kseroderma pigmentozum, diabetik dermatit, herpes infeksiyasının dəriyə yayılması və lupus eritematozus daxil başqa vəziyyətləri də təsvir edib. 

  Məhsuldar yazıçı və tanınmış alim Dr. Kaposi 100-dən çox elmi nəşr hazırlayıb, İmperator Leopoldun İmperator Ordeninin üzvü olub, 1892-ci ildə Vyanada ikinci Beynəlxalq Dermatologiya Konqresinə sədrlik edib. 1902-ci ildə ölüb.

  Kaposi sarkomasına bugünkü baxış

  • Kaposi sarkoması (KS) Kaposi sarkoması ilə əlaqəli herpes virusu (KSHV) da adlanan insan herpes virusu 8 (HHV-8) infeksiyası nəticəsində yaranan angioproliferativ xəstəlikdir.
  • HHV-8-in müxtəlif viral gen məhsulları həm hüceyrə dövrünün tənzimlənməsinə, həm apoptoz nəzarətinə təsir edir; HHV-8 genomunun hissələrində şiş yaranmasının patogenezində vacib viral onkogenlər var.
  • KS klinik şəraitə görə dörd tipdir: klassik, endemik, yatrogen və AIDS ilə əlaqəli. Klinik gediş və müalicə yanaşmaları fərqlənir.
  • Klassik KS ən çox Aralıq dənizi hövzəsi, Mərkəzi və Şərqi Avropa mənşəli və ya onların nəslindən olan kişilərdə aşkarlanır.
  • Klassik KS üçün HHV-8 infeksiyası lazımdır, lakin yoluxanların hamısında xəstəlik yaranmır. İmmunosupressiya (immun sisteminin dərmanla basdırılması) yaxşı təsvir edilmiş risk amilidir.
  • KS zədələnmələrinin irəliləməsində üç əsas patoloji mərhələ var: ləkə, lövhə və düyünlü mərhələ.

  Kaposi sarkomasının müalicəsi

  Məqsəd xəstəliyə nəzarət və şişə bağlı əlamət-ağırlaşmaların yüngülləşməsidir. Qəti sağaldıcı üsul yoxdur. Xüsusi tövsiyələr yayılmaya, yanaşı HIV infeksiyasının olub-olmamasına görə dəyişir. Əlamətsiz zədələnmələr birbaşa müalicəsiz izlənə bilər.

  HIV infeksiyası və KS olanlarda ART başlanması viral yükün azalması və CD4 sayının artması ilə adətən Kaposi zədələnmələrini gerilədir, 50%-dən yüksək qalıcı klinik cavab verir. Bütün HIV/AIDS xəstələrində standartdır, bəzi hallarda təkbaşına yetərli ola bilər.

  Bəzən ART alanlarda başlandıqdan sonra KS qəfil alovlanır. İmmun yenidənqurulma iltihabi sindromu adlanan bu hal patogenlərə immun cavabdan yaranır, ART-dən sonrakı həftələr-bir neçə ayda görünə bilər. HIV ilə əlaqəli KS-də yalnız ART alan 150 xəstəli kohortda 10 xəstədə (6,6%) irəliləyən immun yenidənqurulma sindromu ilə bağlı KS yaranıb. ART adətən uğurla davam etdirilə bilər, lakin böyüməni idarə etmək üçün bir müddət kimyaterapiya lazım ola bilər.

  HIV neqativlərdə klassik KS adətən yavaş gedir, əsasən dəri ilə məhduddur və irəliləmiş hallar istisna yerli müalicə ilə idarə edilir. KS-yə xas yerli və ya sistemli müalicə qərarında yayılma, tutulan yerlər, sürət, xəstənin psixoloji amilləri və orqan funksiyası pozuntusu nəzərə alınmalıdır.

  Yerli müalicə

  Məhdud, iri olmayan və çatıla bilən zədələnmələrdə yerli müalicə mümkündür. Alitretinoin geli (0,1%) AIDS ilə əlaqəli KS üçün FDA təsdiqli, xəstənin tətbiq edə bildiyi yeganə yerli müalicədir.

  Digər yerli üsullar zədələnmədaxili kimyaterapiya, radioterapiya (RT), lazer və krioterapiyadır. Hamısı yerli şiş böyüməsini idarə edə bilər. RT xüsusən iri və əlamətli xəstəlikdə və ya sürətli kiçilmə lazım olanda rol oynayır.

  Sistemli müalicə

  Ödem, geniş selikli qişa-dəri xəstəliyi, əlamətli ağciyər və ya mədə-bağırsaq xəstəliyi olanlarda sürətli cavab lazımdır; bunu ən yaxşı sistemli müalicə təmin edir.

  Liposomal formalardakı doksorubisin və daunorubisin, yayılmış və ya irəliləmiş xəstəlikdə, yaxud sürətli kiçilmə lazım olanda standart birinci xətt müalicələridir. HIV ilə əlaqəli KS-də iki liposomal antrasiklinin hər biri randomizə prospektiv sınaqlarda cavab və toksiklik baxımından ənənəvi kimyaterapiyadan (bleomisin və vinkristin ± qeyri-liposomal doksorubisin) üstün olub. Liposomal doksorubisin klassik KS-də də nəzərəçarpan fəallıq göstərir.

  Şişləri bu müalicəyə əvvəl yaxşı cavab verənlərdə əlavə müalicə lazım ola bilər. Aşağı dozalı həftəlik paklitaksel, KS üçün oturuşmuş ikinci xətt müalicəsidir və HIV ilə əlaqəli, antrasiklinə davamlı xəstələrdə də effektivdir.

  Pomalidomid, həm HIV pozitiv, həm neqativ xəstələrdə effektiv göstərilib. Bir nümayəndə tədqiqatda 28 günlük dövrün 1–21-ci günlərində gündə 5 mg verilib; ümumi cavab HIV pozitivlərdə 73%, neqativlərdə 100% olub. Bu və başqa işlərə görə pomalidomid yüksək fəal ART-yə cavab verməyən AIDS ilə əlaqəli KS-də və HIV neqativ yetkinlərin KS müalicəsində FDA təsdiqi alıb.

  Daha yaxın vaxtda pembrolizumab, klassik və ya endemik KS-də təkqollu 2-ci faza işdə 71% ən yaxşı ümumi cavabla fəallıq göstərib. Oral etopozid, vinorelbin, gemsitabin, bevacizumab və imatinib də antrasiklin ilə müalicə edilmiş KS xəstələrində ayrı qiymətləndirilib və obyektiv cavablar göstərib.

  ---

  Əsas məqamlar

  • Xəstəlik yükü məhdud və əlamətsizdirsə, KS antineoplastik müalicəsiz izlənə bilər.
  • HIV ilə əlaqəli KS olanların hamısında ART standart birinci xətt müalicəsidir.
  • HIV ilə əlaqəli KS-də ART-dən sonra 5–10% şiş alovlanması (immun yenidənqurulma sindromu) ola bilər.
  • Şiş böyüməsi, əlamətlər və ya visseral tutulmaya görə müalicə lazım olanda standart birinci xətt kimyaterapiya liposomal antrasiklinlərdir.
  • Antrasiklinə davamlı KS-də paklitaksel effektivdir.
  • Pomalidomid həm HIV pozitiv, həm neqativ irəliləmiş KS üçün FDA təsdiqlidir.