Was ist das Kaposi-Sarkom? Geschichte und aktueller Stand der Behandlung

Das Kaposi-Sarkom ist eine Krebserkrankung, die aus den Endothelzellen entsteht, welche Lymph- oder Blutgefäße auskleiden, und eine Form des Weichteilsarkoms. Es entwickelt sich gewöhnlich im Gewebe unter der Hautoberfläche oder in der Schleimhaut von Mund, Nase oder Anus, kann aber auch innere Organe befallen. Es gehört zu den seltenen Krebserkrankungen.

Die Hautzeichen des Kaposi-Sarkoms sind gewöhnlich rote oder braune Papeln, die sich beim Eindringen in die Haut und das Unterhautgewebe zu Knoten und Plaques entwickeln. Der klinische Verlauf kann ruhig oder aggressiv sein.

Formen und klinische Merkmale des Kaposi-Sarkoms

Das Kaposi-Sarkom ist ein mit Human Herpesvirus-8 (HHV-8) verbundener Tumor vaskulären Ursprungs, der sich an mehreren Herden entwickelt. Es hat vier klinische Hauptformen. Diese Formen beruhen pathophysiologisch auf denselben Mechanismen, unterscheiden sich jedoch in ihren Entstehungsbedingungen, ihrer geografischen Verteilung, ihrem Verlauf und ihrer Prognose.

Klassisches Kaposi-Sarkom

• Vor allem bei Männern aus dem Mittelmeerraum, Osteuropa und dem Nahen Osten
• Gewöhnlich über 50 Jahre
• Langsam fortschreitender, chronischer Verlauf
• Symmetrische, violett-rote Makulae, Papeln oder Knoten an den unteren Extremitäten (insbesondere an den Beinen)
• Meist auf die Haut begrenzt; Befall innerer Organe selten
• Niedrige Mortalität; gewöhnlich durch lokale Behandlung kontrollierbar.

Endemisches (afrikanisches) Kaposi-Sarkom

• In Regionen Zentral- und Südafrikas mit hoher HHV-8-Prävalenz
• Kann bei HIV-positiven oder HIV-negativen Personen auftreten
• Häufiger bei Männern; kann in jungen Jahren auftreten
• Aggressiverer Verlauf
• Neben Hautläsionen häufiger Befall von Lymphknoten und inneren Organen
• In manchen Fällen ausschließlich lymphatische Form (insbesondere bei Kindern)
• Bei der aggressiven Form kann die Überlebenszeit verkürzt sein.

Epidemisches (AIDS-assoziiertes) Kaposi-Sarkom

• Eine der häufigsten malignen Erkrankungen bei Patienten mit HIV/AIDS
• Bei einer CD4-Zellzahl <200/mm³ ist das Risiko deutlich erhöht
• Haut, Schleimhäute, Lymphknoten und viszerale Organe (Lunge, Gastrointestinaltrakt) können betroffen sein
• Läsionen können schnell wachsen und sich ausbreiten
• Unter antiretroviraler Therapie (ART) kann es zu einem deutlichen Rückgang der Läsionen kommen
• Nach Beginn einer ART kann es durch ein Immunrekonstitutions-Entzündungssyndrom zu einem plötzlichen Aufflammen der Läsionen kommen (5–10%)
• Mit ART kontrollierbar; fortgeschrittene Fälle erfordern eine systemische Chemotherapie.

Iatrogenes (transplantationsassoziiertes) Kaposi-Sarkom

• Bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie nach Transplantation eines soliden Organs
• Vor allem nach Nierentransplantation
• Hautläsionen häufig, auch viszeraler Befall möglich
• Ein Rückgang ist durch Reduktion der immunsuppressiven Therapie möglich

• Da keine Lymphknoten betroffen waren, nahm Dr. Kaposi an, dass es sich bei der Störung um eine bereits bestehende systemische Erkrankung handelte. Er kam zu dem Schluss, es sei ein kleinzelliges Sarkom mit ungünstiger Prognose (Krankheitsverlauf).

  Dr. Kaposi stellte fest, dass sich einige Hautläsionen spontan zurückbildeten. Da er histologisch Blutungen innerhalb der Läsionen beobachtet hatte, führte er die Fälle spontaner Rückbildung auf Blutungen zurück. Er erwog verschiedene Krankheitsursachen für das Kaposi-Sarkom, darunter eine Hyperplasie aufgrund von Infektionen, Vaskulopathie und neuromuskulären Erkrankungen.

  Neben der Beschreibung des Kaposi-Sarkoms beschrieb Dr. Kaposi mehrere weitere Erkrankungen, darunter Xeroderma pigmentosum, diabetische Dermatitis, die kutane Ausbreitung einer Herpesinfektion und Lupus erythematodes. 

  Als produktiver Autor und berühmter Wissenschaftler verfasste Dr. Kaposi mehr als 100 wissenschaftliche Veröffentlichungen, war Mitglied des kaiserlichen Ordens von Kaiser Leopold und wirkte 1892 als Präsident des zweiten Internationalen Dermatologenkongresses in Wien. Er starb 1902.

  Heutiger Blick auf das Kaposi-Sarkom

  • Das Kaposi-Sarkom (KS) ist eine angioproliferative Erkrankung, die infolge einer Infektion mit dem humanen Herpesvirus 8 (HHV-8) entsteht, das auch als Kaposi-Sarkom-assoziiertes Herpesvirus (KSHV) bezeichnet wird.
  • Verschiedene virale Genprodukte von HHV-8 beeinflussen sowohl die Regulation des Zellzyklus als auch die Kontrolle der Apoptose; Abschnitte des HHV-8-Genoms enthalten virale Onkogene, die für die Pathogenese der Tumorentstehung wichtig sind.
  • KS wird nach den klinischen Umständen seines Auftretens in vier Formen eingeteilt: klassisch, endemisch, iatrogen und AIDS-assoziiert. Der klinische Verlauf und die Behandlungsansätze unterscheiden sich zwischen diesen vier Formen.
  • Klassisches KS wird am häufigsten bei Männern aus dem Mittelmeerraum sowie aus Mittel- und Osteuropa oder bei deren Nachkommen diagnostiziert.
  • Eine HHV-8-Infektion ist für die Entstehung des klassischen KS erforderlich, doch nicht alle infizierten Personen entwickeln die Erkrankung. Immunsuppression (medikamentöse Unterdrückung des Immunsystems) ist ein gut beschriebener Risikofaktor für KS.
  • Drei pathologische Hauptstadien wurden für das Fortschreiten von KS-Läsionen beschrieben: Fleckstadium, Plaquestadium und Knotenstadium.

  Behandlung des Kaposi-Sarkoms

  Ziel der KS-Behandlung ist es, die Erkrankung zu kontrollieren und tumorbedingte Symptome und Komplikationen zu lindern. Es gibt keine Methode, die eine definitive Heilung ermöglicht. Die spezifischen Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich je nach Ausdehnung der Erkrankung und Vorliegen oder Fehlen einer begleitenden HIV-Infektion. Asymptomatische Läsionen können ohne unmittelbare Behandlung beobachtet werden.

  Bei Patienten mit HIV-Infektion und KS führt der Beginn einer antiretroviralen Therapie (ART) zusammen mit einer Abnahme der Viruslast und einer Zunahme der CD4-Zellzahl gewöhnlich zu einer Rückbildung der Kaposi-Läsionen und zu dauerhaften klinischen Ansprechraten von über 50%. Dies ist Standard bei allen Patienten mit HIV/AIDS und kann in einigen Fällen als alleinige Behandlung ausreichen.

  Gelegentlich kann es bei KS-Patienten unter ART nach Therapiebeginn zu einem plötzlichen Aufflammen der KS-Läsionen kommen. Dieser als Immunrekonstitutions-Entzündungssyndrom bekannte Zustand entsteht infolge einer Immunantwort gegen Krankheitserreger und kann innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten nach Beginn der ART auftreten. In einer Kohortenstudie mit 150 Patienten mit HIV-assoziiertem KS, bei denen ART als einzige KS-Behandlung begonnen wurde, entwickelten 10 Patienten (6,6%) ein mit einem fortschreitenden Immunrekonstitutions-Entzündungssyndrom verbundenes KS. In solchen Fällen kann ART gewöhnlich erfolgreich fortgesetzt werden; zur Kontrolle des KS-Wachstums kann jedoch zeitweise auch eine Chemotherapie erforderlich sein.

  Bei HIV-negativen Patienten ist das klassische KS gewöhnlich eine langsam verlaufende Erkrankung, die meist auf die Haut begrenzt ist und außer in fortgeschrittenen Fällen mit lokalen Behandlungen behandelt wird. Bei der Entscheidung für eine KS-spezifische lokale oder systemische Antitumortherapie sollten Faktoren wie die Ausdehnung der Erkrankung, die betroffenen Regionen, die Geschwindigkeit des Fortschreitens, individuelle psychologische Faktoren und das Vorliegen von Organfunktionsstörungen berücksichtigt werden.

  Lokale Behandlung

  Bei Patienten mit begrenzten, nicht voluminösen und zugänglichen Läsionen kann eine lokale Behandlung möglich sein. Alitretinoin-Gel (0,1%) ist die einzige von der FDA zur Behandlung des AIDS-assoziierten KS zugelassene topische Therapie, die Patienten selbst anwenden können.

  Weitere lokale KS-Behandlungen umfassen intraläsionale Chemotherapie, Strahlentherapie (RT), Lasertherapie und Kryotherapie. Sie alle können das lokale Tumorwachstum wirksam kontrollieren. RT spielt bei der KS-Behandlung insbesondere dann eine Rolle, wenn die Erkrankung voluminös und symptomatisch ist oder eine schnelle Tumorverkleinerung erforderlich ist.

  Systemische Behandlung

  KS-Patienten mit Ödemen, ausgedehnter mukokutaner Erkrankung oder symptomatischer pulmonaler beziehungsweise gastrointestinaler Erkrankung benötigen ein schnelles Ansprechen; dies wird am besten durch eine systemische Behandlung erreicht.

  Die liposomalen Formen von doxorubicin und daunorubicin sind die Standard-Erstlinientherapien bei Patienten mit ausgedehnter oder fortgeschrittener Erkrankung oder bei Bedarf an einer schnellen Tumorverkleinerung. Beim HIV-assoziierten KS erwiesen sich beide verfügbaren liposomalen Anthrazykline hinsichtlich Ansprechrate und Toxizitätsprofil nach den Ergebnissen randomisierter prospektiver klinischer Studien der konventionellen Chemotherapie (bleomycin und vincristin ± nichtliposomales doxorubicin) als überlegen. Liposomales doxorubicin zeigt außerdem auch beim klassischen KS eine ausgeprägte Aktivität.

  Bei Patienten, deren KS-Tumoren zunächst gut auf diese Behandlung ansprechen, kann eine weitere Therapie erforderlich sein. Niedrig dosiertes wöchentliches paclitaxel ist die etablierte Zweitlinientherapie bei KS und wirkt sogar bei Patienten mit HIV-assoziiertem KS, das gegen Anthrazykline resistent ist.

  Pomalidomid ist ein Wirkstoff, dessen Wirksamkeit sowohl bei HIV-positiven als auch bei HIV-negativen Patienten gezeigt wurde. In einer repräsentativen Studie wurde er an den Tagen 1–21 eines 28-tägigen Zyklus in einer täglichen Dosis von 5 mg gegeben; die Gesamtansprechrate betrug 73% in der HIV-positiven und 100% in der HIV-negativen Gruppe. Aufgrund dieser und weiterer Studienergebnisse erhielt pomalidomid die FDA-Zulassung zur Behandlung des AIDS-assoziierten KS, das nicht auf hochaktive ART anspricht, sowie zur Behandlung von KS bei HIV-negativen Erwachsenen.

  In jüngerer Zeit zeigte pembrolizumab bei Patienten mit klassischem oder endemischem KS in einer einarmigen Phase-2-Studie Aktivität mit einer besten Gesamtansprechrate von 71%. Außerdem wurden orales etoposid, vinorelbin, gemcitabin, bevacizumab und imatinib bei mit Anthrazyklin behandelten KS-Patienten einzeln untersucht und zeigten objektive Ansprechen.

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  Kernaussagen

  • Bei begrenzter und asymptomatischer Krankheitslast kann KS ohne antineoplastische Therapie beobachtet werden.
  • Bei allen Patienten mit HIV-assoziiertem KS ist ART die Standard-Erstlinientherapie.
  • Nach Beginn einer ART kann bei HIV-assoziiertem KS bei 5–10% ein Tumoraufflammen (Immunrekonstitutionssyndrom) auftreten.
  • Bei Patienten, die wegen Tumorwachstums, Symptomen oder viszeralem Organbefall eine Behandlung benötigen, besteht die Standard-Erstlinienchemotherapie aus liposomalen Anthrazyklinen.
  • Bei anthrazyklinresistentem KS ist paclitaxel wirksam.
  • Pomalidomid ist zur Behandlung von fortgeschrittenem KS sowohl bei HIV-positiven als auch bei HIV-negativen Patienten von der FDA zugelassen.