რა არის კაპოშის სარკომა? ისტორია და მკურნალობის თანამედროვე მიღწევები

კაპოშის სარკომა არის კიბო, რომელიც ლიმფურ ან სისხლძარღვთა შიგნითა ზედაპირის ამომფენი ენდოთელური უჯრედებიდან ვითარდება და რბილი ქსოვილების სარკომის ერთ-ერთი სახეობაა. ის ჩვეულებრივ კანის ზედაპირის ქვეშ ან პირის, ცხვირისა თუ ანუსის ამომფენ ქსოვილში ვითარდება, თუმცა შინაგან ორგანოებშიც შეიძლება გაჩნდეს. ის იშვიათი სიმსივნეების რიცხვს მიეკუთვნება.

კაპოშის სარკომის კანისმიერი გამოვლინებები ჩვეულებრივ წითელი ან ყავისფერი პაპულებია, რომლებიც კანსა და კანქვეშა ქსოვილებში შეჭრისას პროგრესირებს და კვანძებსა და ფოლაქებს წარმოქმნის. კლინიკური მიმდინარეობა შეიძლება მშვიდი ან აგრესიული იყოს.

კაპოშის სარკომის ტიპები და კლინიკური მახასიათებლები

კაპოშის სარკომა სისხლძარღვოვანი წარმოშობის, მრავალკეროვანი სიმსივნეა, რომელიც Human Herpesvirus-8-ს (HHV-8) უკავშირდება. არსებობს ოთხი ძირითადი კლინიკური ფორმა. მათ პათოფიზიოლოგიურ საფუძველში ერთი და იგივე მექანიზმები დგას, თუმცა განსხვავდება განვითარების პირობები, გეოგრაფიული გავრცელება, მიმდინარეობა და პროგნოზი.

კლასიკური კაპოშის სარკომა

• უმეტესად ხმელთაშუა ზღვის რეგიონის, აღმოსავლეთ ევროპისა და ახლო აღმოსავლეთის წარმოშობის მამაკაცებში
• ჩვეულებრივ 50 წელზე უფროს ასაკში
• ნელა პროგრესირებს და ქრონიკული მიმდინარეობა აქვს
• ქვედა კიდურებზე (განსაკუთრებით ფეხებზე) სიმეტრიული, იისფერ-წითელი მაკულები, პაპულები ან კვანძები
• უმეტესად კანით შემოიფარგლება; შინაგანი ორგანოების ჩართვა იშვიათია
• დაბალი სიკვდილიანობა; ჩვეულებრივ ადგილობრივი მკურნალობით კონტროლდება.

ენდემური (აფრიკული) კაპოშის სარკომა

• ცენტრალურ და სამხრეთ აფრიკაში, HHV-8-ის მაღალი გავრცელების რეგიონებში
• შეიძლება HIV-დადებით ან HIV-უარყოფით პირებში გამოვლინდეს
• მამაკაცებში უფრო ხშირია; შეიძლება ახალგაზრდა ასაკშიც გამოვლინდეს
• უფრო აგრესიული მიმდინარეობა აქვს
• კანის დაზიანებებთან ერთად ხშირია ლიმფური კვანძებისა და შინაგანი ორგანოების ჩართვა
• ზოგ შემთხვევაში მხოლოდ ლიმფური ფორმა გვხვდება (განსაკუთრებით ბავშვებში)
• აგრესიული ფორმის დროს სიცოცხლის ხანგრძლივობა შეიძლება შემცირდეს.

ეპიდემიური (AIDS-თან დაკავშირებული) კაპოშის სარკომა

• HIV/AIDS-ის მქონე პაციენტებში ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი ავთვისებიანი სიმსივნეა
• რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება, როცა CD4 უჯრედების რაოდენობა <200/mm³-ია
• შეიძლება მოიცვას კანი, ლორწოვანი გარსები, ლიმფური კვანძები და ვისცერული ორგანოები (ფილტვები, კუჭ-ნაწლავის სისტემა — GIS)
• დაზიანებები შეიძლება სწრაფად გაიზარდოს და გავრცელდეს
• ანტირეტროვირუსული მკურნალობის (ART) შედეგად დაზიანებების მნიშვნელოვანი რეგრესია შეიძლება აღინიშნოს
• ART-ის დაწყების შემდეგ იმუნური აღდგენის ანთებითი სინდრომის ფონზე შეიძლება დაზიანებების უეცარი გამწვავება განვითარდეს (%5–10)
• შეიძლება ART-ით გაკონტროლდეს; შორს წასულ შემთხვევებში საჭიროა სისტემური ქიმიოთერაპია.

იატროგენული (ტრანსპლანტაციასთან დაკავშირებული) კაპოშის სარკომა

• მყარი ორგანოს გადანერგვის შემდეგ იმუნოსუპრესიული მკურნალობის მიმღებ პაციენტებში
• უმეტესად თირკმლის გადანერგვის შემდეგ
• კანის დაზიანებები ხშირია, შეიძლება ვისცერული ჩართვაც იყოს
• იმუნოსუპრესიული მკურნალობის შემცირებისას შეიძლება რეგრესია აღინიშნოს

• ლიმფური კვანძების ჩართვის არარსებობის გამო დოქტორმა კაპოშიმ ივარაუდა, რომ ეს დარღვევა წინასწარ არსებული სისტემური დაავადება იყო. მან დაასკვნა, რომ ეს იყო მცირეუჯრედოვანი სარკომა არასასურველი პროგნოზით (დაავადების მიმდინარეობით).

  დოქტორმა კაპოშიმ აღნიშნა, რომ კანის ზოგიერთი დაზიანება სპონტანურად რეგრესირებდა. ვინაიდან ჰისტოლოგიურად დაზიანების შიგნით სისხლჩაქცევა შენიშნა, სპონტანური რეგრესიის შემთხვევები სისხლჩაქცევას დაუკავშირა. კაპოშის სარკომის სხვადასხვა შესაძლო მიზეზს განიხილავდა, მათ შორის ინფექციას, ვასკულოპათიასა და ნეირომუსკულური დაავადებით გამოწვეულ ჰიპერპლაზიას.

  კაპოშის სარკომის აღწერის გარდა დოქტორმა კაპოშიმ რამდენიმე სხვა მდგომარეობაც აღწერა, მათ შორის პიგმენტური ქსეროდერმა, დიაბეტური დერმატიტი, ჰერპესული ინფექციის კანზე გავრცელება და წითელი მგლურა. 

  ნაყოფიერ ავტორსა და ცნობილ აკადემიკოსს, დოქტორ კაპოშის, 100-ზე მეტი აკადემიური პუბლიკაცია ჰქონდა. ის იმპერატორ ლეოპოლდის საიმპერატორო ორდენის წევრი იყო და 1892 წელს ვენაში დერმატოლოგიის მეორე საერთაშორისო კონგრესს თავმჯდომარეობდა. იგი 1902 წელს გარდაიცვალა.

  თანამედროვე შეხედულებები კაპოშის სარკომაზე

  • კაპოშის სარკომა (KS) ანგიოპროლიფერაციული დაავადებაა, რომელიც ადამიანის ჰერპესვირუსით 8 (HHV-8) ინფიცირების შედეგად ვითარდება; ეს ვირუსი ასევე ცნობილია როგორც კაპოშის სარკომასთან დაკავშირებული ჰერპესვირუსი (KSHV).
  • HHV-8-ის სხვადასხვა ვირუსული გენის პროდუქტი გავლენას ახდენს როგორც უჯრედული ციკლის რეგულაციაზე, ისე აპოპტოზის კონტროლზე; HHV-8-ის გენომის სეგმენტები შეიცავს ვირუსულ ონკოგენებს, რომლებიც სიმსივნის წარმოქმნის პათოგენეზში მნიშვნელოვანია.
  • KS განვითარების კლინიკური პირობების მიხედვით ოთხ ტიპად იყოფა: კლასიკური, ენდემური, იატროგენული და AIDS-თან დაკავშირებული. ამ ოთხი ტიპის კლინიკური მიმდინარეობა და მკურნალობის მიდგომები განსხვავდება.
  • კლასიკური KS ყველაზე ხშირად დიაგნოსტირდება ხმელთაშუა ზღვის აუზისა და ცენტრალური და აღმოსავლეთ ევროპის წარმოშობის მამაკაცებში ან მათ შთამომავლებში.
  • კლასიკური KS-ის განვითარებისთვის HHV-8-ით ინფიცირება აუცილებელია, თუმცა დაავადება ყველა ინფიცირებულ პირს არ უვითარდება. იმუნოსუპრესია (იმუნური სისტემის მედიკამენტებით დათრგუნვა) KS-ის კარგად აღწერილი რისკფაქტორია.
  • KS-ის დაზიანებების პროგრესირებისას აღწერილია სამი ძირითადი პათოლოგიური სტადია: ლაქის, ფოლაქის და კვანძოვანი სტადია.

  კაპოშის სარკომის მკურნალობა

  KS-ის მკურნალობის მიზანია დაავადების კონტროლი და სიმსივნით გამოწვეული სიმპტომებისა და გართულებების შემსუბუქება. სრული განკურნების უზრუნველმყოფი მეთოდი არ არსებობს. მკურნალობის კონკრეტული რეკომენდაციები იცვლება დაავადების გავრცელებისა და თანმხლები HIV ინფექციის არსებობის ან არარსებობის მიხედვით. უსიმპტომო დაზიანებებზე დაკვირვება უშუალო მკურნალობის გარეშეც შეიძლება.

  HIV ინფექციისა და KS-ის მქონე პაციენტებში ანტირეტროვირუსული მკურნალობის (ART) დაწყება ვირუსული დატვირთვის შემცირებასა და CD4 უჯრედების რაოდენობის ზრდასთან ერთად ჩვეულებრივ კაპოშის დაზიანებების რეგრესიასა და 50%-ზე მაღალ მდგრად კლინიკურ პასუხს იწვევს. ეს HIV/AIDS-ის მქონე ყველა პაციენტისთვის სტანდარტია და ზოგ შემთხვევაში შეიძლება საკმარისი მკურნალობა იყოს.

  ზოგჯერ ART-ის მიმღებ KS-ის მქონე პაციენტებში მკურნალობის დაწყების შემდეგ KS-ის დაზიანებების უეცარი გამწვავება შეიძლება განვითარდეს. ეს მდგომარეობა, რომელსაც იმუნური აღდგენის ანთებითი სინდრომი ეწოდება, პათოგენების მიმართ განვითარებული იმუნური პასუხის შედეგია და ART-ის დაწყებიდან რამდენიმე კვირიდან რამდენიმე თვემდე პერიოდში შეიძლება გამოვლინდეს. კოჰორტულ კვლევაში, რომელშიც HIV-თან დაკავშირებული KS-ის მქონე 150 პაციენტს KS-ის ერთადერთ მკურნალობად ART დაეწყო, 10 პაციენტს (6,6%) განუვითარდა პროგრესირებადი KS, დაკავშირებული იმუნური აღდგენის ანთებით სინდრომთან. ასეთ შემთხვევებში ART-ის წარმატებით გაგრძელება ჩვეულებრივ შესაძლებელია, თუმცა KS-ის ზრდის გასაკონტროლებლად გარკვეული დროით ქიმიოთერაპიაც შეიძლება გახდეს საჭირო.

  HIV-უარყოფით პაციენტებში კლასიკური KS ჩვეულებრივ ნელა მიმდინარე დაავადებაა, უმეტესად კანით შემოიფარგლება და შორს წასული შემთხვევების გარდა ადგილობრივი მკურნალობით იმართება. KS-ის სპეციფიკური ადგილობრივი ან სისტემური სიმსივნის საწინააღმდეგო მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილებისას გასათვალისწინებელია დაავადების გავრცელება, ჩართული უბნები, პროგრესირების სიჩქარე, პაციენტის ინდივიდუალური ფსიქოლოგიური ფაქტორები და ორგანოთა ფუნქციის დარღვევა.

  ადგილობრივი მკურნალობა

  შეზღუდული, მცირე მოცულობისა და მისაწვდომი დაზიანებების მქონე პაციენტებში ადგილობრივი მკურნალობა შეიძლება შესაძლებელი იყოს. ალიტრეტინოინის გელი (0,1%) ერთადერთი პაციენტის მიერ გამოსაყენებელი ადგილობრივი მკურნალობაა, რომელიც FDA-მ AIDS-თან დაკავშირებული KS-ის სამკურნალოდ დაამტკიცა.

  KS-ის სხვა ადგილობრივი მკურნალობა მოიცავს დაზიანების შიგნით ქიმიოთერაპიას, სხივურ თერაპიას (RT), ლაზერულ მკურნალობასა და კრიოთერაპიას. თითოეული შეიძლება ადგილობრივი სიმსივნური ზრდის კონტროლში ეფექტიანი იყოს. RT-ს KS-ის მკურნალობაში როლი აქვს განსაკუთრებით მაშინ, როცა დაავადება დიდი მოცულობისა და სიმპტომურია ან სიმსივნის სწრაფი შემცირებაა საჭირო.

  სისტემური მკურნალობა

  KS-ის მქონე პაციენტებს შეშუპებით, ფართოდ გავრცელებული ლორწოვან-კანის დაავადებით ან სიმპტომური ფილტვის თუ კუჭ-ნაწლავის დაავადებით სწრაფი პასუხი სჭირდებათ; ამას ყველაზე კარგად სისტემური მკურნალობა უზრუნველყოფს.

  ლიპოსომური ფორმის დოქსორუბიცინი და დაუნორუბიცინი, სტანდარტული პირველი ხაზის მკურნალობაა ფართოდ გავრცელებული ან შორს წასული დაავადებისას ან მაშინ, როცა სიმსივნის სწრაფი შემცირებაა საჭირო. HIV-თან დაკავშირებული KS-ის დროს რანდომიზებული პერსპექტიული კლინიკური კვლევების შედეგებით ორივე არსებული ლიპოსომური ანტრაციკლინი პასუხის მაჩვენებლითა და ტოქსიკურობის პროფილით ჩვეულებრივ ქიმიოთერაპიაზე (ბლეომიცინი და ვინკრისტინი ± არალიპოსომური დოქსორუბიცინი) უკეთესი აღმოჩნდა. ლიპოსომური დოქსორუბიცინი კლასიკური KS-ის დროსაც მნიშვნელოვან აქტივობას ავლენს.

  პაციენტებს, რომელთა KS-ის სიმსივნეებიც თავდაპირველად ამ მკურნალობას კარგად პასუხობს, შეიძლება დამატებითი მკურნალობა დასჭირდეთ. დაბალი დოზის ყოველკვირეული პაკლიტაქსელი KS-ის დამკვიდრებული მეორე ხაზის მკურნალობაა და ეფექტიანია HIV-თან დაკავშირებული KS-ის მქონე ანტრაციკლინრეზისტენტულ პაციენტებშიც.

  პომალიდომიდი არის პრეპარატი, რომლის ეფექტიანობა როგორც HIV-დადებით, ისე HIV-უარყოფით პაციენტებშია ნაჩვენები. ერთ წარმომადგენლობით კვლევაში ის 28-დღიანი ციკლის 1–21. დღეებში დღეში 5 mg დოზით გამოიყენებოდა; საერთო პასუხის მაჩვენებელი HIV-დადებით ჯგუფში 73%, ხოლო HIV-უარყოფით ჯგუფში 100% იყო. ამ და სხვა კვლევების შედეგების საფუძველზე პომალიდომიდმა FDA-ის ნებართვა მიიღო მაღალაქტიურ ART-ზე უპასუხო AIDS-თან დაკავშირებული KS-ისა და HIV-უარყოფით ზრდასრულ პაციენტებში KS-ის სამკურნალოდ.

  უფრო ახლახან პემბროლიზუმაბმა კლასიკური ან ენდემური KS-ის მქონე პაციენტებში ჩატარებულ ერთჯგუფიან, 2 ფაზის კვლევაში აქტივობა აჩვენა: საუკეთესო საერთო პასუხის მაჩვენებელი 71% იყო. ასევე პერორალური ეტოპოზიდი, ვინორელბინი, გემციტაბინი, ბევაციზუმაბი და იმატინიბიც ანტრაციკლინით ნამკურნალევ KS-ის მქონე პაციენტებში ცალ-ცალკე შეფასდა და ობიექტური პასუხები აჩვენა.

  ---

  ძირითადი საკითხები

  • როცა დაავადების მოცულობა შეზღუდულია და უსიმპტომოა, KS-ზე დაკვირვება ანტინეოპლაზიური მკურნალობის გარეშეც შეიძლება.
  • HIV-თან დაკავშირებული KS-ის მქონე ყველა პაციენტში ART სტანდარტული პირველი ხაზის მკურნალობაა.
  • HIV-თან დაკავშირებული KS-ის დროს ART-ის დაწყების შემდეგ %5–10 შემთხვევაში შეიძლება სიმსივნის გამწვავება (იმუნური აღდგენის სინდრომი) აღინიშნოს.
  • პაციენტებისთვის, რომლებსაც სიმსივნის ზრდის, სიმპტომების ან ვისცერული ორგანოების ჩართვის გამო მკურნალობა სჭირდებათ, სტანდარტული პირველი ხაზის ქიმიოთერაპია ლიპოსომური ანტრაციკლინებია.
  • ანტრაციკლინრეზისტენტული KS-ის დროს პაკლიტაქსელი ეფექტიანია.
  • პომალიდომიდი FDA-ის მიერ დამტკიცებულია შორს წასული KS-ის სამკურნალოდ როგორც HIV-დადებით, ისე HIV-უარყოფით პაციენტებში.