ما سرطان قشر الكظر (سرطان الغدة فوق الكلوية)؟ وكيف يُعالج؟

الغدتان الكظريتان غدتان صماوان (هرمونيتان) فوق الكليتين، وتنتجان هرمونات مهمة مثل الكورتيزول والألدوستيرون والهرمونات الجنسية. وسرطانات قشر الكظر أنواع نادرة تنشأ من خلايا هاتين الغدتين.

الأورام أو الكتل أحادية الجانب في الغدة الكظرية شائعة. وتُصنف إلى وظيفية (مفرزة للهرمونات) أو صامتة، وحميدة أو خبيثة.

• معظم أورام قشر الكظر أورام غدية حميدة غير وظيفية تُكتشف مصادفة في تصوير البطن.
• قد تفرز هذه الأورام الغدية الحميدة هرمونات فتسبب متلازمة كوشينغ أو فرط الألدوستيرونية الأولي، أو نادراً جداً الاسترجال (نمو الشعر).
• سرطانات قشر الكظر أورام نادرة وغالباً عدوانية، قد تكون وظيفية وتسبب كوشينغ و/أو الاسترجال، أو عديمة الأعراض وتُكتشف مصادفة بفحوص تصوير البطن.
• أورام القواتم أورام مفرزة للكاتيكولامين تنشأ من الخلايا الكرومافينية في اللب الموجود في مركز الغدة الكظرية. وقد تكون حميدة أو خبيثة (سرطانية).

ملاحظة: الاسترجال ظهور سمات جسدية ذكورية لا تمتلكها النساء عادة بسبب ارتفاع الأندروجينات، وهي الهرمونات الذكرية.

ما سرطان قشر الكظر؟

سرطان قشر الكظر (AKK)، سرطان نادر وعدواني بيولوجياً يبدأ في قشرة الغدة الكظرية. وقد يؤثر في إنتاج الكورتيزول، أحد هرموناتها. ويُكتشف عادة مصادفة في تصوير لسبب آخر. وفي تقارير علم الأمراض، قد يظهر باسم سرطان القشرة الكظرية كتسمية أخرى.

يُشخّص نحو شخص إلى شخصين لكل مليون نسمة سنوياً بسرطان قشر الكظر (AKK). لكن تواتره أعلى بنحو 10 أضعاف لدى الأطفال في جنوب البرازيل، حيث حُددت بعض عوامل الخطر البيئية والجينية.

رغم إمكان تطور AKK في أي عمر، فإن له ذروتين عمريتين: قبل الخامسة وفي العقدين الرابع والخامس من الحياة (أعمار 40 و50 وما حولها). ويكون تقدمه عموماً أسرع لدى البالغين مقارنة بالأطفال.

تصاب النساء بـ AKK أكثر من الرجال (بمقدار 1,5 إلى2,5 ضعف).

الأسباب

رغم أن معظم سرطانات قشر الكظر تلقائية، فقد يكون بعضها جزءاً من متلازمات سرطان وراثية، مثل لي-فراوميني وبيكويث-فيدمان وتكون الأورام الصماوية المتعددة من النوع 1 (MEN1). ولي-فراوميني مرض جسدي سائد؛ وفي الكروموسوم 17p يرتبط بطفرات الجين الكابح للورم TP53. أما بيكويث-فيدمان فترتبط بشذوذات 11p15. وMEN1 مرتبطة، على الكروموسوم 11q، بطفرات معطلة لجين MEN1.

الآليات الجزيئية لسرطانات قشر الكظر الفرادية (غير الوراثية) ليست موصوفة جيداً كما في معظم المتلازمات الجينية أعلاه. لكن اقتُرح لها نموذج تقدم ورمي متعدد الخطوات شبيه بالنموذج الموصوف لسرطان القولون والمستقيم.

جين TP53 من أكثر الجينات تحوراً في سرطانات الإنسان. ويشير شيوع فقدان تغاير الزيجوت في موضع 17p13 في سرطانات قشر الكظر الفرادية إلى دور الجين الكابح TP53. لكن نحو ثلث فقدان التغاير في 17p13 فقط يترافق مع طفرة TP53، مما يوحي بوجود جين كابح آخر غير محدد بعد في هذا الموضع.

قد تؤدي شذوذات 11p15 في متلازمة بيكويث-فيدمان دوراً في بعض سرطانات قشر الكظر. كما لوحظت طفرات منشّطة في CTNNB1، وطفرات في جينات مختلفة مثل ZNRF3 وPRKAR1A وRPL22 وTERF2 وCCNE1 وNF1.

الأعراض

يظهر نحو %60 من مرضى سرطان قشر الكظر (AKK) بمتلازمة فرط هرموني. ولدى البالغين ذوي الأورام المفرزة، تكون عادة كوشينغ وحدها (%45)، أو متلازمة مختلطة من كوشينغ والاسترجال مع فرط إنتاج القشرانيات السكرية والأندروجينات (%25). ويزداد خطر العدوى والمضاعفات الاستقلابية أو الوعائية عند علاج مرضى كوشينغ بالجراحة أو الكيميائي.

تتطور أعراض فرط القشرانيات السكرية كزيادة الوزن والضعف والأرق سريعاً جداً عادة (خلال 3-6 أشهر). وقد لا يعاني ذوو فرط الأندروجينات المصاحب الآثار التقويضية المعتادة للفرط السكري، مثل ضمور العضلات والجلد.

تنتج معظم أعراض AKK من الأورام النامية، كألم البطن أو الخاصرة، أو تظهر ككتل كظرية مكتشفة مصادفة بتصوير لسبب آخر.

التشخيص

يُكتشف AKK مصادفة في تصوير لأسباب أخرى لدى أكثر من %50 من المرضى.

يُنصح بإجراء تقييمات هرمونية لتشخيص AKK.

قد تشمل التقييمات الهرمونية لتشخيص AKK ما يلي:

1. كورتيزول المصل: قد تشير مستوياته المرتفعة إلى كوشينغ، ومن المعروف أن بعض AKK تفرز الكورتيزول.
2. ألدوستيرون ورينين المصل: قد يشير ارتفاع الأول وانخفاض الثاني إلى متلازمة كون، وتفرز بعض AKK الألدوستيرون.
3. أندروجينات المصل: تُقيّم لدى مرضى أعراض الاسترجال، وتفرز بعض AKK الأندروجينات أيضاً.
4. إستروجين وبروجستيرون المصل: قد تفرز بعض AKK هذين الهرمونين أيضاً.

من المعروف، إلى جانب هذه المستويات، أن بعض AKK لا تفرز هرمونات. وقد تكون الاختبارات طبيعية حينها، ويُؤكد التشخيص بالخزعة والفحص النسيجي المرضي للورم.

قد تُستخدم بعض وسائل التصوير الإشعاعي، وخصوصاً PET-CT، لتحديد مرحلة AKK.

خزعة AKK، تُجرى بطرق مختلفة بحسب موضع الورم وحجمه وحالة المريض. وقد تشمل الرشف بإبرة دقيقة (İİAB) أو tru-cut أو خزعة جراحية مفتوحة أو مغلقة. وİİAB الأشيع لتشخيص AKK ومفيدة جداً للأورام الصغيرة. أما الكبيرة أو التي يجب استئصالها كاملة فقد تُفضل لها الخزعة الجراحية المفتوحة أو الاستئصال.

الفحص النسيجي المرضي، يوفر التقييم التشخيصي للعينة. وتوجد لدى مرضى AKK سمات محددة تدل على خباثة الورم، مثل ارتفاع مؤشر الانقسام واللانمطية النووية والنخر والغزو الشرياني. كما أن وجود خلايا منتجة للهرمونات مهم تشخيصياً ويمكن التعرف عليها بالكيمياء النسيجية المناعية.

يُحدد التصنيف النسيجي لـ AKK بحسب خصائص الورم البنيوية ودرجة خباثته. وأكثر الطرق استخداماً تُسمى درجة فايس ، وتستند إلى خصائصه النسيجية. وتُستخدم لتوقع إنذار المرض إلى جانب درجة خباثة AKK.

في الختام، خزعة AKK مهمة جداً لتشخيص الورم وتصنيفه بدقة. وتُحدد طريقتها وفحصها النسيجي بحسب الحجم والموقع ودرجة الخباثة. ويمكن تحديد درجة الخباثة والإنذار بنتيجة الفحص.

تحديد المرحلة

توجد أنظمة مختلفة لتحديد مراحل سرطان قشر الكظر.

للبالغين، يُستخدم نظام الورم والعقد والنقائل (TNM) الذي حدثته اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC)/الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC) ليُطبق عام 2018 بإصداره 8. وتعريفات TNM مماثلة لما اقترحته UICC/منظمة الصحة العالمية عام 2004. وفي الإصدار الثامن، بالمقارنة مع تصنيف AJCC/UICC لعام 2004، أصبحت المرحلة IV مقصورة على النقائل البعيدة، بينما يُصنف ذوو الغزو الموضعي أو غزو الأعضاء المجاورة (T3 أوT4) دون نقائل بعيدة في المرحلة III. وتتوافق هذه التغييرات مع مقترحات مجموعة ENSAT الأصلية.

ENSAT جزء من الشبكة الأوروبية لسرطان قشر الكظر ونظام تصنيف يُستخدم لتحديد امتداد المرض.

وهو صيغة من TNM تراعي حجم الورم (T) وإصابة العقد (N) ووجود النقائل البعيدة (M)، ويُختصر كما يلي:

• T1: الورم أصغر من 5 cm
• T2: الورم أكبر من 5 cm
• T3: يوجد غزو للأعضاء المجاورة، أو لا يوجد غزو لكن الورم يلامس أوعية كبيرة
• T4: غزو أعضاء أو أنسجة بعيدة
• N0: لا انتشار بالعقد اللمفاوية
• N1: يوجد انتشار بالعقد اللمفاوية
• M0: لا نقائل بعيدة
• M1: توجد نقائل بعيدة

يحدد ENSAT مرحلة المرض بالجمع مع TNM. فمثلاً T2N0M0 يُصنف بالمرحلة II عندما يكون حجم الورم فقط أكبر من 5 cm دون نقائل عقدية أو بعيدة.

قد يساعد هذا التصنيف الأطباء على توقع مسار المرض وتحديد خيارات العلاج.

استناداً إلى ENSAT، في 416 حالة AKK لدى بالغين أُبلغ عنها من ألمانيا، فإن معدلات البقاء الخاصة بالمرض لمدة 5 سنوات كانت كما يلي:

• المرحلة I – محصور بالكظر دون غزو موضعي أو نقائل بعيدة؛ أكبر حجم للورم ≤5 cm (T1N0M0): %82
• المرحلة II – حجم الورم >5 cm، وبقية الخصائص كالمرحلة I دون عوامل خطر (T2N0M0): %61
• المرحلة III – أي حجم ورمي مع عامل واحد على الأقل مما يلي: ارتشاح الأنسجة المحيطة (T3)، خثرة ورمية وغزو في الأجوف أو الأوردة الكلوية (T4)، عقد إيجابية (N1)، دون نقائل بعيدة: %50
• المرحلة IV – نقائل بعيدة: %13

تختلف أنظمة مراحل الأطفال قليلاً عن البالغين. وتُقسم بحسب ثلاثة عوامل: أورام صغيرة مستأصلة كاملة (200 g أو أقل)، وكبيرة مستأصلة كاملة (أكبر من 200 g)، ومرض متبقٍ أو نقيلي بعيد.

العلاج

علاج AKK استئصال الورم جراحياً بالكامل. وللمراحل I-III المحتمل استئصالها، يُنصح بالاستئصال الكامل علاجاً أولياً. وقبل الجراحة، يلزم تقييم هرموني كامل للجميع لتحديد نشاط الإفراز. وتهم الجراحة خصوصاً الأورام المنتجة للكورتيزول؛ فحتى مع فرط خفيف، يوجد قدر من تثبيط محور الوطاء والنخامى والكظر (HPA)، وتلزم حماية بالقشرانيات السكرية لمنع القصور الكظري بعد العملية. ويجب إجراء الجراحة في مركز مرجعي متخصص.

لدى ذوي الأورام القابلة للاستئصال، يلزم فريق جراحي متخصص لمنع الانتشار أثناء العملية وضمان الاستئصال الكامل. ويجب التقييم الهرموني الكامل قبل الجراحة. ولأن التصريف اللمفي أهم طرق انتشار AKK، ينبغي استئصال العقد المشتبهة.

العلاج بعد الجراحة

النهج في العلاج الجهازي المساعد (الوقائي بعد الجراحة) – رغم إمكان الاستئصال تقنياً لدى معظم مرضى المراحل I إلىIII، فإنه ليس شافياً لكثيرين، لوجود نقائل مجهرية خفية على الأرجح عند المراجعة الأولى. ونهجنا للمساعد لدى جميع حالات AKK المستأصلة كاملة يستند إلى خطر النكس:

• خطر نكس منخفض – لمعظم ذوي الخطر المنخفض بعد الاستئصال الكامل (المراحل I إلىIII، استئصال كامل مجهرياً [R0]، وKi-67 ≤ 10 بالمئة)، نقترح المراقبة بدلاً من ميتوتان مساعد إضافي. فلم يُظهر استخدامه تحسناً ذا دلالة إحصائية في البقاء دون نكس أو الإجمالي في تجربة عشوائية لهذه الفئة. ويُنصح به لمن يستوفون انخفاض الخطورة لكن لديهم خصائص توحي بإمكان النكس، مثل مرحلة III منخفضة الدرجة أو معدل انقسام حدّي أو درجة Ki-67 حدية مع ورم كبير (>20 cm) بالمرحلة II.
• خطر نكس مرتفع – بعد الاستئصال الكامل مع خطر نكس مرتفع، يُنصح بميتوتان مساعد منفرد (دون كيميائي) بدلاً من المراقبة. وتشمل سمات الخطر: مرضاً عالي الدرجة (Ki-67 > 10 بالمئة و<20 بالمئة، أو لكل 50 حقل تكبير عالٍ معدل انقسام أكبر من 20)؛ وعدم اكتمال الاستئصال؛ وانسكاب الورم أو تمزقه أثناء الجراحة؛ وأوراماً كبيرة منخفضة الدرجة مع غزو وعائي أو محفظي.
• خطر نكس مرتفع جداً – لمرضى منتقين بخطر نكس مبكر مرتفع جداً، مثل تلوين Ki-67 مرتفع جداً (≥20 بالمئة) وغزو وعائي واسع/خثرة الأجوف، يُنصح عادة بإضافة كيميائي قائم على سيسبلاتين.

استطبابات الإشعاع المساعد – يُنصح بإضافة إشعاع مساعد (RT) لكل AKK غير مستأصل كاملاً، ولذوي مرحلة III بعوامل خطورة نكس عالية أخرى، أو انسكاب ورمي أثناء الاستئصال، أو AKK عالي الدرجة (لكل 50 HPF عدد انقسامات >20).

ما ميتوتان وكيف يعمل؟

ميتوتان دواء لعلاج سرطان قشر الكظر (AKK)، ومن أكثر الخيارات فعالية. ويعمل بتثبيط نموه وخفض مستويات الهرمونات التي تنتجها الخلايا السرطانية.

تنتج أورام AKK عادة هرمونات مثل الكورتيزول، مما قد يسبب أعراضاً وشكاوى. ويخفف ميتوتان الأعراض بكبح إنتاج الكورتيزول، وقد يمنع تقدم المرض بإبطاء نمو الورم أو إيقافه.

ميتوتان دواء شائع أثناء العلاج. وتُحدد جرعته أولاً بحسب شدة المرض وحجم الورم. ويُعطى بجرعات أعلى في البداية ثم تُخفض. ويلزم رصد منتظم للمرضى، واستخدام حذر بسبب آثار جانبية تشمل النعاس والاكتئاب وارتفاع إنزيمات الكبد وانخفاض وظيفة الدرق.

كم ينبغي أن تكون مدة ميتوتان المساعد؟ لم تُحدد مدته المثلى، وتعتمد على خطر النكس والتحمل والمدة القصوى التي بلغ فيها المريض المستويات العلاجية المستهدفة. وتُفضل المراقبة لمعظم حالات AKK المستأصلة منخفضة الخطورة، ويُستهدف ميتوتان لمدة سنتين على الأقل لمن لديهم استطباب مساعد.

• يُعالج AKK المستأصل مرتفع الخطورة بعلاج مساعد لمدة ثلاث إلى خمس سنوات.

مستويات ميتوتان المستهدفة – قد تختلف جرعة ميتوتان المساعد لدى مرضى AKK. والجرعة الابتدائية الموصى بها عادة 2-4 غرامات يومياً. ويُفضل رصد مستواه في الدم أثناء العلاج للوصول إلى المستويات العلاجية وتجنب السمية. وينبغي إبقاء مستوياته بين 14 و20 mcg/mL.

تعويض القشرانيات السكرية للقصور الكظري – يلزم التعويض بعد استئصال AKK المفرز للكورتيزول. وعند بدء ميتوتان المساعد، يجب بدؤه أيضاً للأورام غير المفرزة، لأن نشاط الدواء الحالّ للكظر يسبب قصوراً لدى معظم المرضى. ويُستخدم هيدروكورتيزون بدلاً من ديكساميثازون للتعويض. وتصبح الجرعات فوق الفيزيولوجية مستطبة، لأن ميتوتان يسرع استقلاب الكورتيزول تدريجياً بتحريض نظام P450.

علاج نقص الألدوستيرون – قد يسبب ميتوتان نقص الألدوستيرون في النهاية أيضاً. ونقترح رصد الضغط كل زيارة، وبوتاسيوم المصل كل ثلاثة أشهر، ورينين البلازما كل ستة أشهر. وعند ظهور علاماته السريرية والكيميائية الحيوية، يبدأ فلودروكورتيزون (0.1 إلى0.3 mg يومياً) ويُعدل لاستعادة القيم الطبيعية.

المراقبة بعد العلاج

التصوير – تشمل المراقبة بعد العلاج BT للصدر والبطن كل ثلاثة أشهر لسنتين، ثم كل ستة أشهر لخمس سنوات. وفائدة FDG-PET في المتابعة موضع جدل والممارسة متفاوتة.

الرصد الكيميائي الحيوي – لحالات AKK المنتجة للستيرويدات والمستأصلة كاملة، تتبع بعض المجموعات المرضى كل ثلاثة أشهر لسنتين بواسمات ورمية ستيرويدية مثل الكورتيزول (يُقاس صباحاً قبل جرعة هيدروكورتيزون)، وكبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون (DHEAS)، وأندروستينديون. وقد يُتابع التستوستيرون أو الإستراديول أو القشراني المعدني بحسب ملف الورم الأصلي. ولا تتحرى مجموعات أخرى روتينياً فرط الهرمونات ما لم يوجد دليل نكس.

علاج AKK المتقدم

مرض غير قابل للاستئصال أو ناكس أو متقدم – لحالات AKK المعزولة الناكسة موضعياً والقابلة للجراحة، يُنصح باستئصال كامل ثم ميتوتان. ويمكن التفكير بالجراحة أيضاً في حالات نادرة ذات نقائل كبدية أو رئوية محدودة وقابلة محتملة للاستئصال، ولدى مرضى منتقين بأعراض وفرط هرموني غير قابلين للضبط.

• لمعظم حالات المرض غير القابل للاستئصال، يُنصح بميتوتان مع الكيميائي بدلاً من أيهما منفرداً. لكن ميتوتان وحده خيار معقول لمرض منخفض الدرجة وبطيء التقدم ومحدود العبء.
• للمعالجة المركبة، يُنصح بميتوتان مع إيتوبوسيد ودوكسوروبيسين وسيسبلاتين (EDP).
• استطبابات الاستئصال بالتردد الراديوي – قد يحقق الاستئصال عبر الجلد بالتردد الراديوي (RFA) سيطرة موضعية قصيرة الأمد على ورم أولي غير قابل للاستئصال، خصوصاً إذا كان قطره <5 cm.
• العلاج الدوائي لفرط الهرمونات – لذوي فرط الكورتيزول (ممن لا يتلقون ميتوتان أو لا يضبطه لديهم)، أو عند الحاجة لضبطه، يُنصح بالاستخدام المشترك لكيتوكونازول وميتوتان. ويهم أيضاً ضبط الغلوكوز والبوتاسيوم والضغط والعدوى بصورة مناسبة.
• استطبابات RT التلطيفي – يُنصح به لتخفيف أعراض المرض المتقدم موضعياً أو ذي النقائل البعيدة، مثل العظمية.

نهج جديدة قيد البحث لعلاج AKK المتقدم

تُدرس نهج جديدة عدة لعلاجه، يمثل كثير منها علاجات موجّهة جزيئياً. ولم تُقيّم إلا ضمن تجارب سريرية، عادة بعد تقدم المرض مع المعالجات القياسية، مثل ميتوتان أو EDP-ميتوتان.

العلاج المناعي — يُعبَّر عن ربيطة الموت الخلوي المبرمج (PD-L1) في بعض سرطانات قشر الكظر (AKK) وفي الخلايا اللمفاوية المرتشحة المرتبطة بها، ويُبحث عن فعالية مثبطات نقاط التفتيش المناعية فيها. وتحتاج المناعيات إلى بحث في AKK خارج حالات MSI-H (عدم استقرار السواتل الدقيقة المرتفع) أو TMB-H (عبء الطفرات الورمية المرتفع).

أظهر بيمبروليزوماب في دراسات المرحلة II لدى البالغين والأطفال ملف سلامة جيداً ومعدلات استجابة تتراوح بين 14 و50 بالمئة:

• في دراسة مفتوحة التسمية أحادية الذراع من المرحلة II، عُولج 39 بالغاً بـ AKK متقدم ببيمبروليزوماب. وكان معظمهم قد تلقى علاجاً جهازياً سابقاً، ميتوتان أو كيميائياً قائماً على البلاتين. وفي متابعة وسيطة نحو 18 شهراً، بلغت الاستجابة الموضوعية 23 بالمئة (9 مرضى)، ووسيط البقاء دون تقدم والإجمالي 2 و24 شهراً على الترتيب. كما استجاب اثنان من ستة ذوي أورام MSI-H/MMR-D (عدم استقرار مرتفع/عوز إصلاح عدم التطابق). وكانت سمية الدرجة ≥3 منخفضة (13 بالمئة).
• ظهرت نتائج مماثلة في دراسة أخرى مفتوحة أحادية الذراع من المرحلة II. وعولج فيها 16 بالغاً بـ AKK مقاوم للعلاجات السابقة (نحو نصفهم أورام مفرزة للكورتيزول) بمثبط الموت المبرمج 1 (PD-1) بيمبروليزوماب. وخلال نحو سبعة أشهر، حقق مريضان استجابة موضوعية (14 بالمئة)، وسبعة استقراراً للمرض (50 بالمئة). وكانت سمية الدرجة ≥3 منخفضة (13 بالمئة)، وتوقف مريض واحد فقط بسبب سمية رئوية.
• في تجربة بيمبروليزوماب مفتوحة من المرحلة I-II على 154 طفلاً بأورام صلبة ناكسة متنوعة (ناشئة من عضو/نسيج)، وهي KEYNOTE-051، حقق اثنان من أربعة مرضى بسرطان قشر الكظر استجابة جزئية.

نهج أخرى

مثبطات IGF1R – نحو 80 بالمئة من AKK تفرط في التعبير عن عامل النمو الشبيه بالإنسولين، المعروف بإرسال الإشارات أساساً عبر مستقبل IGF-1 (IGF1R)، وهو العامل (IGF) من النوع 2 (IGF-2).

رغم بدايات واعدة للدراسات قبل السريرية والمبكرة لأجسام مضادة وحيدة النسيلة أو جزيئات صغيرة تثبط IFG1R، أظهرت تجربة لاحقة من المرحلة I-II للجسم المضاد لـ IGF1R سيكسوتوموماب فعالية إجمالية محدودة فقط. كما لم تُظهر دراسة من المرحلة III مضبوطة بالوهمي للينسيتينيب، وهو جزيء فموي صغير يستهدف IGF1R ومستقبل الإنسولين، تحسناً في البقاء دون مرض أو الإجمالي لدى AKK المتقدم. لكن لوحظت استجابات جزئية واستقرار لدى مجموعة فرعية مع هذه الأدوية منفردة أو مع أدوية أخرى مثل تيمسيروليموس.

رغم التفكير بمثبطات IGF1R لـ AKK المتقدم، قد تحدد أبحاث لاحقة واسمات جزيئية تتوقع من يستفيد منها.

مثبطات VEGF – يزداد تنظيم عامل نمو بطانة الأوعية (VEGF) في نسيج AKK، ووجدت بعض الدراسات مستوياته الدائرة أعلى بدلالة واضحة من لدى ذوي الورم الغدي الكظري.

رغم إشارة تقارير الحالات إلى نشاط مضادات تولد الأوعية ثاليدوميد وسورافينيب وسونيتينيب، أظهرت دراسات المرحلة II التالية فعالية محدودة لمثبطات VEGF منفردة (مثل أكسيتينيب وسونيتينيب) أو مع الكيميائي (مثل بيفاسيزوماب مع كابيسيتابين أو سورافينيب مع باكليتاكسيل الأسبوعي).

مثبطات EGFR – تعبير أكثر من 80 بالمئة من AKK عن مستقبل عامل النمو البشروي (EGFR) يبرر دراسة العوامل المستهدفة له. لكن علاج الإنقاذ بإرلوتينيب، مثبط EGFR صغير الجزيء، مع جيمسيتابين، أفاد قليلاً جداً في دراسة شملت 10 مرضى قابلين للتقييم بـ AKK متقدم فشل فيه نظامان كيميائيان جهازيان آخران على الأقل. وحقق مريض واحد استجابة صغيرة، بينما تقدم المرض لدى ثمانية.

العلاج بالنويدات المشعة – يمكن استهداف AKK بالنويدات العلاجية أيضاً. ومن أمثلتها اليود-131-ميتوميدات، و(R)-1-[1-(4-[131-I]يودوفينيل)إيثيل]-1H-إيميدازول-، وهي مواد تستهدف 11-بيتا-هيدروكسيلاز. وحمض 5-كربوكسيليك أزيتيدينيل ([يود-131]-IMAZA).

كيف يكون مسار المرض؟

عموماً، مسار سرطان قشر الكظر (AKK) عدواني ومعدلات البقاء لمدة 5 سنوات منخفضة. ويبلغ البقاء لخمس سنوات في المبكر نحو %45 إلى%60، وفي المتقدم %10 إلى%25. لكن تقارير تشير إلى تحسن البقاء الإجمالي في السنوات الأخيرة.

• من بين بالغين عولجوا من AKK في مركز MD Anderson خلال 20 عاماً، وعددهم 139، ورغم وجود نقائل بعيدة عند التشخيص لدى %34، بلغ البقاء لخمس سنوات %60.
• في سلسلة ثانية من 113 مريضاً بمركز Memorial Sloan-Kettering، بلغ البقاء لخمس سنوات لدى من استؤصل مرضهم الأولي غير الناكس كاملاً (68 مريضاً) %55 (الوسيط 74 شهراً).

في الختام، سرطانات قشر الكظر (AKK) أورام نادرة وغالباً عدوانية، قد تكون وظيفية وتسبب كوشينغ و/أو الاسترجال، أو غير وظيفية فتظهر ككتلة بطنية أو اكتشاف عرضي. ومعظم الأورام الغدية الكظرية أصغر من 4 cm، بينما معظم AKK عند اكتشافها أكبر من 4 cm. وتساعد طبيعة الأورام الغدية القشرية الغنية بالدهون على تمييزها من السرطان بـ BT. وعند التشخيص يكون نحو 50 بالمئة من البالغين بمرحلة متقدمة نسبياً.