نتائجنا للعلاج الكيميائي داخل الشريان في سرطان المستقيم

نتناول في هذا المقال دراسة لنا قدمناها ملصقًا في المؤتمر الوطني 21 للسرطان، وبهذه المناسبة علاج سرطان المستقيم باختصار. وشملت دراستنا مرضى سرطان المستقيم الذين أعطيناهم علاجًا كيميائيًا داخل الشريان في عيادتنا بين 2012 - 2014. وهدفها مشاركة نتائج «إعطاء العلاج الكيميائي عبر شريان الأربية (عبر الشريان - داخل الشريان)» قبل العلاج الشافي لدى هؤلاء المرضى.

المستقيم، الذي يبلغ طوله في المتوسط 15 cm، الجزء الأخير من الجهاز الهضمي الناتج عن توسع الأمعاء الغليظة. ويختلف سرطان المستقيم في مساره عن أورام الأمعاء الغليظة الأخرى؛ ورغم خصائصه القريبة من سرطانات القولون الأخرى، فإنه بخلاف علاج سرطان القولون يحمل خطر نكس إقليمي أعلى بعد الجراحة إذا شمل الورم جميع طبقات الأمعاء و/أو انتقل إلى العقد اللمفية المجاورة. والسبب عدم وجود غشاء يحيط بسطحه الخارجي يُسمى المصلية كما في القولون، وغنى جريانه اللمفي أكثر بكثير من القولون.

كذلك، قد تعرض جراحة ورم في المنطقة الوسطى السفلية من المستقيم المريض لخطر فقدان الشرج وحمل فغر قولون مدى الحياة. لذلك قد يزيد الإشعاع والعلاج الكيميائي قبل الجراحة (العلاج المساعد التمهيدي) معدل الحفاظ على الشرج ويقلل احتمال العيش بكيس (فغر قولون)، كما لن يتعرض هؤلاء لزيادة الآثار الجانبية للإشعاع بعد الجراحة بفضل تلقيه قبلها.

التقييم الشامل لمريض سرطان المستقيم بعد التشخيص، والتحري عن العلاجات الممكنة قبل الجراحة، مهمان جدًا لإمكان تقليل احتمال فقدان الشرج. ويجب بعد تصوير جيد أن يقيِّمه معًا اختصاصي الأشعة والجراح واختصاصي الأورام الطبية والإشعاعية العاملون بعقل مشترك، وأن توضع الخطة الطبية النهائية بصورة مشتركة.

يُحدد سرطان المستقيم إلى مراحل مبكرة وموضعية (إقليمية) ومتقدمة موضعيًا ونقيلية (منتشرة إلى مناطق بعيدة)

تختلف الجراحة والعلاجات الأورامية (الكيميائي والإشعاعي) في سرطان المستقيم بحسب المرحلة وموقع الورم. والجراحة حجر الأساس في المرض المبكر. ويتكون المستقيم تقريبًا من ثلاثة أقسام تُدرس بوصفها الأول والأوسط والأخير. ورغم أن الجراحة أحد أحجار الأساس، لا تُختار أول علاج في بعض الحالات. فإذا تجاوز الورم حجمًا معينًا، أي بلغ ما نسميه مرحلة متقدمة موضعيًا، أو استقر في وسط المستقيم أو آخره، لا تُفضَّل الجراحة أولًا لأن الشرج سيُفقد.

قد تتجاوز بعض أورام المستقيم طبقات الأمعاء وتمتد إلى الأنسجة المحيطة و/أو تنتقل إلى العقد اللمفية حول الأمعاء. ويُعرف هذا بسرطان المستقيم المتقدم إقليميًا (المتقدم موضعيًا).

خصوصًا في الأورام قرب نهاية المستقيم الأوسط و/أو القسم الأخير، تتطلب الجراحة إزالة المستقيم والعضلات التي تتيح التبرز، والتي نسميها القناة الشرجية، معًا. وتؤدي هذه الجراحة حتمًا إلى فغر القولون (تركيب كيس على البطن للتبرز). وهذه نتيجة غير مرغوبة وتسبب الحزن للمريض وأقاربه.

عند مقابلة مريض سرطان المستقيم، نحدد أولًا بـPET-BT ما إذا انتشر إلى أعضاء أخرى كالكبد. وبالإضافة إلى PET-BT، إذا لم يُحدث نقائل بعيدة، نُجري MR لمنطقة المستقيم، ونقرر بتقييم مدى تجاوز الورم طبقات الأمعاء، وانتقاله إلى العقد اللمفية، وموقعه، مع PET-BT.

لا يناسب بدء العلاج بالجراحة في الحالتين الموصوفتين أعلاه، وإجراء العملية مباشرة دون علاج تمهيدي (كيميائي/إشعاعي مساعد تمهيدي) سيؤثر سلبًا في نجاح العلاج.

يُعطى العلاج الكيميائي المساعد التمهيدي التقليدي لسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا بإدخال الأدوية في وريد الذراع. أما موضوع دراستنا فهو الإعطاء داخل الشريان لقتل الخلايا الورمية. ولهذا يجب أولًا كشف الأوعية المغذية للورم بتصوير الأوعية، ثم إدخال أنبوب رفيع جدًا يُسمى قثطارًا من الأربية ووضعه داخل تلك الأوعية (القثطرة الانتقائية). أي يُعطى الدواء الكيميائي مباشرة داخل الأوعية المغذية للورم.

كيف يُطبَّق؟

للعلاجات داخل الشريان، يستلقي المريض أولًا على طاولة تصوير الأوعية، ويُدخل إلى شريان الأربية تحت تخدير موضعي (بتخدير الجلد). ثم تُبلَغ منطقة الورم بأنابيب رفيعة تُسمى القثاطر، وتُجرى صور الأوعية (DSA) بحقن مادة في الأوعية. ويُحاول كشف الأوعية المغذية للورم أو الأورام. وتوجد في بعض مراكز الأشعة التداخلية، ومنها مركزنا، أجهزة خاصة تستطيع إجراء تصوير الأوعية والتصوير المقطعي معًا. وبفضل خاصية Cone beam CT، يمكن رؤية الأورام غير المرئية في الأجهزة التقليدية مع أوعيتها المغذية بشكل ذي 3 أبعاد. وبعد تحديد الشرايين المغذية، تُبلَغ بقثاطر خاصة وتُطبق العلاجات عبر الشريان.

عندما يُعطى الدواء الكيميائي بالطريق التقليدي في وريد الذراع، يصل أولًا إلى القلب والرئتين ثم إلى الجسم كله قبل الورم، فينخفض تركيزه عند الوصول إليه. أما داخل الشريان فيُعطى مباشرة في الورم دون فقدان التركيز. ولهذا يمكن تحقيق أثر أكبر بالجرعة نفسها أو إعطاء دواء أقل للأثر نفسه. وهكذا تزداد فعاليته في الورم وتقل آثاره الجانبية. ويرتفع تركيز الدواء داخل الورم بهذه الطريقة 3-7 أضعاف. ويزداد الاهتمام بها في علاج السرطان خصوصًا خلال السنوات 10 الأخيرة.

حُللت في دراستنا بيانات ما مجموعه 13 مريضًا مشخَّصًا بسرطان المستقيم المتقدم موضعيًا. وكان العمر الوسيط 57.

بلغ معدل خفض مرحلة المرض الواضح downstaging لدى متلقي العلاج الكيميائي داخل الشريان (İAKT) %84,6، والاستجابة المرضية الكاملة %30,7. وبالمقارنة مع العبء الورمي الابتدائي، تحققت استجابة لدى جميع المرضى باستثناء 1.

من متلقي İAKT، وُجد أن 12 (%92,3) مناسبون للجراحة، لكن 1 منهم رفضها. ولم يحتج من خضعوا للجراحة فغر قولون، باستثناء مريض ذي كتلة قريبة جدًا من القناة الشرجية (1 cm). وأُعطي المريض 1 (%7,7) الرافض للجراحة علاجًا كيميائيًا إشعاعيًا، وتحققت استجابة كاملة.

في الختام، رغم قلة المرضى مقارنة ببيانات الكيميائي الإشعاعي، فإن معدلات الاستجابة الموضوعية والكاملة بـİAKT مرتفعة جدًا. وقد تقدم هذه الطريقة البديلة للوسائل المعيارية جديدًا لعلاج سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا إذا دُعمت النتائج بدراسات جيدة التصميم، كبيرة العدد، تقارنها بالكيميائي الإشعاعي.