Rektum Kanserinde İntraarteryel Kemoterapi Sonuçlarımız

Bu yazımızda, 21. Ulusal Kanser Kongresinde poster bildiri olarak sunduğumuz bir çalışmamızdan ve bu vesile ile kısaca rektum kanseri tedavisinden bahsedeceğiz. Çalışmamıza, 2012 - 2014 yılları arasında kliniğimizde intraarteryel kemoterapi uyguladığımız rektum kanserli hastalar dahil edilmiştir. Çalışmamızın amacı, bu hastalarda küratif tedavi öncesi "kasıktan atardamar yoluyla (transarteryel - intraarteryel) kemoterapi uygulaması" sonuçlarımızı paylaşmaktır.

Rektum, ortalama 15 cm uzunluğunda kalın bağırsağın genişlemesi sonucu oluşan sindirim sisteminin son kısmıdır. Rektum kanseri hastalık seyri açısından kalın bağırsağın diğer tümörlerine göre farklı seyretmektedir ve kolonun diğer kanserlerine yakın özellik göstermekle birlikte kolon kanseri tedavisinden farklı olarak tümör, barsak katlarının tamamını tutmuş ve/veya komşu lenf bezlerine sirayet etmiş ise ameliyat sonrası bölgesel olarak daha yüksek yenileme riski taşır. Bunun nedeni kolonda olduğu gibi seroza adında dış yüzeyini saran zar yapısının olmaması ve lenfatik akımın kolondan çok daha zengin olmasıdır.

Ayrıca, rektum orta-alt bölgeye yerleşmiş bir tümöre yapılacak ameliyat ile hasta makatını kaybetme ve yaşam boyu kolostomi taşıma riski ile karşı karşıya kalabilir. Bu nedenle, bu grup hastalarda cerrahi öncesi rektum kanserine yönelik uygulanacak radyoterapi ve kemoterapi (neoadjuvan tedavi) ile makatın korunma oranı artabileceği gibi torba (kolostomi) ile yaşama ihtimalleri azalacak, ayrıca cerrahi öncesi alınan radyoterapi ile cerrahi sonrası alacakları radyoterapinin artan yan etkilerine maruz kalmayacaklardır.

Rektum kanserli bir hastanın tanıdan sonra kapsamlı değerlendirilmesi ve cerrahi öncesi alabileceği tedavilerin olup olmadığının sorgulanması, makatını kaybetme ihtimalinin azaltılabileceği için son derece önemlidir. Bu tür hastalar iyi bir görüntüleme sonrası ortak akıl ile çalışan radyolog, cerrah, tıbbi onkolog ve radyasyon onkoloğu tarafınca birlikte değerlendirilmeli ve nihai tıbbi tedavi planı ortak yapılmalıdır.

Rektum Kanserleri Erken, Lokal (Bölgesel), Lokal İleri ve Metastatik (Uzak Bölgelere Yayılım Gösteren) Olarak Evrelendirilir

Rektum kanserinde cerrahi ve onkolojik tedaviler (kemoterapi ve radyoterapi), hastalığın evresine ve tümörün yerleşim yerine göre değişkenlik göstermektedir. Erken evre hastalıkta cerrahi, tedavinin köşetaşıdır. Rektum kabaca üç bölümden oluşur ve ilk, orta ve son bölüm rektum olarak incelenir. Bu kanser türünde cerrahi yöntem köşe taşlarından biri olmakla birlikte bazı durumlarda ilk tedavi olarak seçilmez. Tümör belli bir boyutu aşmış yani lokal ileri evre diyeceğimiz düzeye ulaşmış veya rektumun orta-son bölgesine yerleşmiş ise makat kaybedileceği için cerrahi ilk tedavi olarak tercih edilmez.

Rektum tümörlerinin bir kısmı barsak katlarını aşarak etraf dokulara uzanabilir ve/veya barsak etrafında lenf bezlerine sirayet edebilir. Bu durum bölgesel ilerlemiş (lokal ileri evre) rektum kanseri olarak tanımlanır.

Özellikle orta rektumun sonuna doğru ve/veya rektum son bölümüne yerleşen tümörlerde uygulanan cerrahi yöntem rektumun ve anal kanal dediğimiz dışkılamamızı sağlayan kasların birlikte çıkarılmasını gerektirir. Bu cerrahi yöntemde zorunlu olarak kolostomi (karına dışkılamak için torba takılması) ile sonuçlanır. Bu, hasta ve yakınları için istenmeyen, mutsuzluk verecek bir sonuçtur.

Rektum kanserli bir hasta ile karşılaştığımızda öncelikle karaciğer gibi diğer organlara sirayet edip etmediğini PET-BT yaparak saptarız. Aynı zamanda PET-BT ye ilave olarak eğer uzak metastaz yapmamış ise rektum bölgesinin MR ını da yaparak tümörün barsak katlarını ne düzeyde aştığını, lenf bezi sirayeti yapıp yapmadığını, tümörün yerleşim yerini PET-BT ile birlikte inceleyerek karar veririz.

Yukarıda tanımlanan iki durumda da cerrahi yöntem ile tedaviye başlanması uygun değildir ve bu hastaların bir öncü tedavi (neoadjuvant kemoterapi/radyoterapi) verilmeksizin doğrudan ameliyat edilmesi tedavi başarısını olumsuz etkileyecektir.

Lokal ileri evre rektum kanserinde klasik neoadjuvan kemoterapi kol toplar damardan kemoterapi ilaçlarının verilmesi şeklindedir. Bizim çalışmamızın konusu ise tümör hücrelerini öldürmek atardamar içinden yapılan uygulamadır. Bunun için, hastada tümörü besleyen damarları önce anjiografi ile tesbit etmek, sonra da kateter adı verilen çok ince bir boruyu kasıktan ilerleterek tümörü besleyen damarların içine yerleştirmek gerekir (selektif kateterizasyon). Yani tümörü besleyen damarların içine direkt olarak kemoterapi ilacının verilmektedir.

Nasıl Uygulanır?

İntraarteryel tedaviler için hasta önce anjio masasına yatırılır ve lokal anestezi altında (ciltten uyuşturularak) kasık atardamarına girilir. Daha sonra kateter adı verilen ince borularla tümör bölgesine gelinir ve damarlara ilaç verilerek anjiografi (DSA) çekimleri yapılır. Bu çekimlerde tümörü ya da tümörleri besleyen damarlar tesbit edilmeye çalışılır. Bazı girişimsel radyoloji merkezlerinde, bizim merkezimizde de olduğu gibi, aynı anda hem anjiografi hem de bilgisayarlı tomografi çekimleri yapabilen özel anjiografi cihazları bulunmaktadır. "Cone beam CT" özelliği olan bu cihazlar sayesinde, klasik anjiografi cihazlarında görülemeyen tümörler besleyici damarları ile birlikte 3 boyutlu olarak görülebilmektedir. Tümörleri besleyen atardamarlar tesbit edildikten sonra özel kateterlerle bu damarlara ulaşılır ve transarteryel tedaviler uygulanır.

Kemoterapi ilacı klasik yol olan kol toplardamarından verildiği zaman önce kalbe ve akciğerlere sonra da tüm vücuda dağıldıktan sonra tümöre ulaşır. Dolayısıyla tümöre ulaştığı zaman yoğunluğu azalmış olur. İntraarteryel kemoterapide ise ilaç yoğunluğunu kaybetmeden direkt olarak tümörün içine verilir. Bu nedenle aynı doz ilaçla daha fazla etki elde edilebilir ya da aynı etkiye ulaşmak için daha az ilaç verilebilir. Böylece, kemoterapi ilacının tümöre olan etkisi artırılırken yan etkileri azaltılabilir. Bu yöntemle tümör içi ilaç konsantrasyonu 3-7 kat artmaktadır. Özellikle son 10 yılda kanser tedavisinde intraarteryel kemoterapi uygulamalarına ilgi artmaktadır.

Çalışmamızda rektum lokal ileri evre tanısı almış toplam 13 hastaya ait veriler analiz edildi. Hastaların ortanca yaş 57 idi.

İntraarteryel kemoterapi (İAKT) uygulanan hastalarda hastalığın belirgin olarak gerileme downstaging oranı %84,6 ve patolojik tam yanıt oranı %30,7 olarak bulundu. Başlangıç tümör yüküne göre 1 hasta dışında tüm hastalarda yanıt elde edildi.

İAKT verilen hastalardan 12 si (%92,3) cerrahi için uygun bulunurken bu hastalardan 1 i cerrahi tedavi istemedi. Cerrahi yapılan hastalarda, anal kanala çok yakın (1 cm) kitlesi bulunan bir hasta dışında kolostomi ihtiyacı olmadı. Cerrahi istemeyen 1 (%7,7) hastaya kemo-radyoterapi verildi ve tam yanıt elde edildi.

Sonuç olarak, kemoradyoterapi verileri ile karşılaştırıldığında hasta sayısı az olmakla birlikte İAKT ile objektif ve tam yanıt oranları oldukça yüksektir. Standart tedavi yöntemlerine alternatif nitelikte olan bu yöntem, elde edilen sonuçların iyi dizayn edilmiş ve kemoradyoterapi ile karşılaştırılacağı geniş hasta sayısına sahip çalışmalarla desteklenmesi halinde lokal ileri evre rektum kanseri tedavisinde bir yenilik getirebilir.