Unsere Ergebnisse mit intraarterieller Chemotherapie bei Rektumkrebs

Hier stellen wir eine auf dem 21. Nationalen Krebskongress als Poster präsentierte eigene Studie vor und erläutern dabei kurz die Rektumkrebsbehandlung. Eingeschlossen wurden Patienten, die zwischen 2012 - 2014 in unserer Klinik intraarterielle Chemotherapie erhielten. Ziel ist, unsere Ergebnisse der transarteriellen beziehungsweise intraarteriellen Chemotherapiegabe über eine Leistenarterie vor kurativer Behandlung mitzuteilen.

Das Rektum ist der letzte Abschnitt des Verdauungssystems, entsteht durch Erweiterung des Dickdarms und ist etwa 15 cm lang. Rektumkrebs verläuft anders als andere Dickdarmtumoren. Trotz ähnlicher Eigenschaften besteht nach der Operation ein höheres regionales Rückfallrisiko, wenn der Tumor alle Darmschichten und/oder benachbarte Lymphknoten befallen hat. Der Grund ist eine im Gegensatz zum Kolon fehlende äußere Serosa und ein wesentlich reicherer Lymphfluss.

Bei einem Tumor im mittleren oder unteren Rektum kann die Operation zudem zum Verlust des Afters und einer lebenslangen Kolostomie führen. Eine präoperative Strahlen- und Chemotherapie (neoadjuvante Therapie) kann deshalb die Erhaltung des Afters verbessern und die Wahrscheinlichkeit eines Lebens mit Stomabeutel senken. Präoperative Bestrahlung vermeidet außerdem die stärkeren Nebenwirkungen einer postoperativen Bestrahlung.

Eine umfassende Beurteilung nach der Diagnose und die Prüfung präoperativer Behandlungsmöglichkeiten sind äußerst wichtig, um das Risiko eines Afterverlusts zu senken. Nach guter Bildgebung sollten Radiologe, Chirurg, medizinischer Onkologe und Strahlenonkologe gemeinsam beurteilen und den endgültigen Plan zusammen erstellen.

Rektumkrebs wird als früh, lokal, lokal fortgeschritten oder metastasiert (in entfernte Regionen ausgebreitet) eingestuft

Operation und onkologische Behandlungen wie Chemo- und Strahlentherapie richten sich nach Stadium und Lage. Im Frühstadium ist die Operation der Grundpfeiler. Das Rektum wird grob in oberen, mittleren und unteren Abschnitt eingeteilt. Trotz ihrer grundlegenden Bedeutung ist Operation nicht immer die erste Wahl. Überschreitet der Tumor eine bestimmte Größe und ist lokal fortgeschritten oder liegt im mittleren bis unteren Rektum, wird wegen drohenden Afterverlusts nicht zuerst operiert.

Manche Rektumtumoren überschreiten die Darmwandschichten und wachsen ins Nachbargewebe und/oder befallen umgebende Lymphknoten. Dies heißt lokal fortgeschrittener Rektumkrebs.

Besonders bei Tumoren am Ende des mittleren und/oder im unteren Rektum erfordert die Operation die gemeinsame Entfernung von Rektum und den als Analkanal bezeichneten Muskeln zur Stuhlentleerung. Dies führt zwangsläufig zur Kolostomie, einem Bauchbeutel zur Stuhlausscheidung, einem unerwünschten und belastenden Ergebnis für Patienten und Angehörige.

Bei einem Rektumkrebspatienten prüfen wir zunächst per PET-CT, ob andere Organe wie die Leber betroffen sind. Ohne Fernmetastasen fertigen wir zusätzlich eine MRT des Rektumbereichs an und beurteilen gemeinsam mit der PET-CT die Überschreitung der Darmwandschichten, Lymphknotenbefall und Tumorlage, bevor wir entscheiden.

In beiden oben genannten Situationen ist ein Behandlungsbeginn mit Operation ungeeignet. Eine direkte Operation ohne neoadjuvante Chemo-/Strahlentherapie würde den Erfolg beeinträchtigen.

Klassische neoadjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs erfolgt über eine Armvene. Unsere Untersuchung betrifft dagegen die arterielle Gabe zur Tumorzellabtötung. Dafür müssen zunächst tumorversorgende Gefäße angiographisch bestimmt werden. Dann wird ein sehr dünner Schlauch, ein Katheter, von der Leiste in diese Gefäße vorgeschoben (selektive Katheterisierung). Das Medikament wird also direkt in die tumorversorgenden Gefäße gegeben.

Wie erfolgt die Anwendung?

Der Patient liegt zunächst auf dem Angiographietisch. Unter örtlicher Betäubung wird die Leistenarterie punktiert. Dünne Katheter werden in die Tumorregion geführt, Mittel in Gefäße gegeben und DSA-Angiographieaufnahmen erstellt, um die versorgenden Gefäße zu bestimmen. Einige interventionell-radiologische Zentren wie unseres besitzen spezielle Geräte für gleichzeitige Angiographie und CT. Mit dieser Cone-beam-CT können auf klassischer Angiographie unsichtbare Tumoren zusammen mit ihren Gefäßen 3-dimensional dargestellt werden. Nach Bestimmung der versorgenden Arterien erreicht man sie mit Spezialkathetern und führt transarterielle Behandlungen durch.

Bei klassischer Gabe in eine Armvene gelangt das Medikament zuerst zu Herz und Lunge, verteilt sich im ganzen Körper und erreicht erst dann den Tumor mit verringerter Konzentration. Intraarteriell wird es dagegen ohne Konzentrationsverlust direkt in den Tumor gegeben. So kann dieselbe Dosis stärker wirken oder eine kleinere Dosis denselben Effekt erzielen. Die Tumorwirkung kann steigen und Nebenwirkungen können sinken. Die intratumorale Konzentration erhöht sich um das 3-7-Fache. Besonders in den letzten 10 Jahren wächst das Interesse an intraarterieller Krebschemotherapie.

Unsere Studie analysierte Daten von insgesamt 13 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs. Das mediane Alter betrug 57 Jahre.

Unter intraarterieller Chemotherapie (İAKT) betrug die Rate deutlicher Rückstufung, des Downstagings, %84,6 und die pathologische Komplettansprechrate %30,7. Gemessen an der anfänglichen Tumorlast sprachen alle bis auf 1 Patienten an.

Von den İAKT-Patienten waren 12 (%92,3) operationsgeeignet; 1 lehnte die Operation ab. Unter den Operierten benötigte außer einem Patienten mit einem nur 1 cm vom Analkanal entfernten Tumor niemand eine Kolostomie. Der nicht operationswillige 1 Patient (%7,7) erhielt Radiochemotherapie und erreichte ein vollständiges Ansprechen.

Trotz kleiner Patientenzahl sind die objektiven und vollständigen Ansprechraten mit İAKT gegenüber Radiochemotherapiedaten sehr hoch. Als Alternative zu Standardmethoden könnte das Verfahren eine Neuerung bei lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs bringen, wenn gut geplante Studien mit vielen Patienten und direktem Vergleich zur Radiochemotherapie die Ergebnisse stützen.