Rezultatele noastre cu chimioterapia intraarterială în cancerul rectal

În acest articol vom prezenta un studiu al nostru, prezentat ca poster la al 21. Congres Național de Cancer, și, cu această ocazie, vom vorbi pe scurt despre tratamentul cancerului rectal. În studiu au fost incluși pacienții cu cancer rectal cărora le-am administrat chimioterapie intraarterială în clinica noastră între 2012 - 2014. Scopul este împărtășirea rezultatelor noastre privind „administrarea chimioterapiei prin arteră, prin abord inghinal (transarterial - intraarterial)”, înainte de tratamentul curativ.

Rectul este partea finală a sistemului digestiv, formată prin lărgirea intestinului gros, cu o lungime medie de 15 cm. Cancerul rectal evoluează diferit de celelalte tumori ale intestinului gros și, deși are caracteristici apropiate de alte cancere ale colonului, spre deosebire de tratamentul acestora, dacă tumora a afectat toate straturile intestinului și/sau s-a extins la ganglionii învecinați, prezintă un risc mai mare de recidivă regională după operație. Motivul este lipsa membranei care acoperă suprafața externă, numită seroasă, existentă la colon, și un flux limfatic mult mai bogat decât al colonului.

În plus, operația unei tumori situate în regiunea mijlocie-inferioară a rectului poate pune pacientul în fața riscului de a pierde anusul și de a purta o colostomă toată viața. De aceea, radioterapia și chimioterapia administrate înainte de operație pentru cancerul rectal (tratament neoadjuvant) pot crește rata păstrării anusului și reduce probabilitatea de a trăi cu pungă (colostomă); totodată, prin radioterapia preoperatorie, pacienții nu vor fi expuși efectelor adverse crescute ale radioterapiei administrate după chirurgie.

Evaluarea completă după diagnostic a unui pacient cu cancer rectal și verificarea posibilității unor tratamente înainte de operație sunt extrem de importante, deoarece pot reduce probabilitatea pierderii anusului. După investigații imagistice bune, acești pacienți trebuie evaluați împreună de radiolog, chirurg, oncolog medical și oncolog radioterapeut care lucrează prin decizie comună, iar planul final de tratament trebuie stabilit împreună.

Cancerele rectale sunt stadializate ca precoce, locale (regionale), local avansate și metastatice (răspândite în regiuni îndepărtate)

Tratamentele chirurgicale și oncologice (chimioterapie și radioterapie) ale cancerului rectal variază în funcție de stadiul bolii și localizarea tumorii. În stadiul precoce, chirurgia este piatra de temelie a tratamentului. Rectul este împărțit aproximativ în trei regiuni: prima, mijlocie și finală. Deși chirurgia este una dintre pietrele de temelie în acest cancer, în unele situații nu este aleasă ca prim tratament. Dacă tumora a depășit o anumită dimensiune, ajungând la nivelul numit local avansat, sau este situată în regiunea mijlocie-finală a rectului, chirurgia nu este preferată inițial deoarece anusul ar fi pierdut.

Unele tumori rectale pot depăși straturile intestinale și se pot extinde în țesuturile din jur și/sau la ganglionii limfatici perintestinali. Această situație este definită ca un cancer rectal regional avansat (local avansat).

Mai ales pentru tumorile situate spre capătul rectului mijlociu și/sau în porțiunea finală, metoda chirurgicală necesită îndepărtarea împreună a rectului și a mușchilor care asigură defecația, numiți canal anal. Această metodă duce obligatoriu la colostomie (montarea unei pungi pe abdomen pentru eliminarea scaunului). Este un rezultat nedorit și nefericit pentru pacient și apropiații săi.

Când întâlnim un pacient cu cancer rectal, stabilim mai întâi prin PET-CT dacă boala s-a extins la alte organe, precum ficatul. Dacă nu există metastaze la distanță, efectuăm și RM al regiunii rectale, pe lângă PET-CT, și luăm decizia examinând împreună cu PET-CT cât de mult a depășit tumora straturile intestinului, dacă a afectat ganglionii limfatici și unde este localizată.

În ambele situații descrise mai sus nu este potrivită începerea tratamentului prin chirurgie, iar operarea directă, fără un tratament preliminar (chimioterapie/radioterapie neoadjuvantă), va afecta negativ succesul tratamentului.

În cancerul rectal local avansat, chimioterapia neoadjuvantă clasică se administrează prin introducerea medicamentelor într-o venă a brațului. Studiul nostru privește administrarea în interiorul arterei pentru uciderea celulelor tumorale. Pentru aceasta, vasele care hrănesc tumora trebuie mai întâi identificate prin angiografie, apoi un tub foarte subțire numit cateter este avansat din regiunea inghinală și introdus în aceste vase (cateterizare selectivă). Astfel, medicamentul chimioterapic este administrat direct în vasele care alimentează tumora.

Cum se aplică?

Pentru tratamentele intraarteriale, pacientul este mai întâi întins pe masa de angiografie și, sub anestezie locală (amorțirea pielii), se pătrunde în artera inghinală. Apoi, prin tuburi subțiri numite catetere se ajunge în regiunea tumorii și se efectuează imagini angiografice (DSA) prin injectarea unei substanțe în vase. Se încearcă identificarea vaselor care hrănesc tumora sau tumorile. Unele centre de radiologie intervențională, inclusiv al nostru, dispun de aparate speciale care pot realiza simultan angiografie și tomografie computerizată. Prin funcția „Cone beam CT”, acestea pot vizualiza în 3 dimensiuni tumorile care nu se văd cu aparatele angiografice clasice, împreună cu vasele lor de alimentare. După identificarea arterelor care hrănesc tumorile, se ajunge la ele cu catetere speciale și se aplică tratamentele transarteriale.

Când medicamentul chimioterapic este administrat pe calea clasică, prin vena brațului, ajunge mai întâi la inimă și plămâni, apoi, după distribuirea în tot corpul, la tumoră. Astfel, când ajunge la tumoră, concentrația sa este redusă. În chimioterapia intraarterială, medicamentul este administrat direct în tumoră fără să își piardă concentrația. Prin urmare, aceeași doză poate avea un efect mai mare sau se poate administra mai puțin medicament pentru același efect. Astfel poate fi crescut efectul asupra tumorii și reduse efectele adverse. Prin această metodă, concentrația medicamentului în tumoră crește de 3-7 ori. Mai ales în ultimii 10 ani, interesul pentru chimioterapia intraarterială în tratamentul cancerului a crescut.

În studiul nostru au fost analizate datele unui total de 13 pacienți diagnosticați cu cancer rectal local avansat. Vârsta mediană a fost de 57 de ani.

La pacienții cărora li s-a administrat chimioterapie intraarterială (İAKT), rata regresiei importante a bolii, cu reducerea stadiului, a fost %84,6, iar rata răspunsului patologic complet %30,7. Față de încărcătura tumorală inițială, s-a obținut răspuns la toți pacienții, cu excepția a 1 pacient.

Dintre pacienții care au primit İAKT, 12 (%92,3) au fost considerați eligibili pentru operație, iar 1 dintre aceștia a refuzat tratamentul chirurgical. La cei operați nu a fost necesară colostomia, cu excepția unui pacient cu o masă foarte aproape de canalul anal (1 cm). Pacientului care nu a dorit operația, 1 (%7,7), i s-a administrat chimioradioterapie și s-a obținut răspuns complet.

În concluzie, deși numărul de pacienți este mic față de datele privind chimioradioterapia, ratele răspunsului obiectiv și complet cu İAKT sunt destul de ridicate. Această metodă, o alternativă la tratamentele standard, poate aduce o inovație în tratamentul cancerului rectal local avansat dacă rezultatele obținute sunt susținute prin studii bine concepute, cu un număr mare de pacienți, care o compară cu chimioradioterapia.