Düz bağırsaq xərçəngində intraarterial kimyaterapiya nəticələrimiz

Bu yazımızda 21. Milli Xərçəng Konqresində poster məruzə kimi təqdim etdiyimiz bir tədqiqatımızdan və bu münasibətlə qısaca düz bağırsaq xərçənginin müalicəsindən bəhs edəcəyik. Tədqiqatımıza 2012 - 2014-cü illərdə klinikamızda intraarterial kimyaterapiya tətbiq etdiyimiz düz bağırsaq xərçəngi xəstələri daxil edilmişdir. Tədqiqatımızın məqsədi bu xəstələrdə sağaldıcı müalicədən əvvəl “qasıqdan arteriya yolu ilə (transarterial - intraarterial) kimyaterapiya tətbiqi” nəticələrimizi bölüşməkdir.

Rektum, yəni düz bağırsaq, orta hesabla 15 cm uzunluğunda, yoğun bağırsağın genişlənməsi nəticəsində yaranan həzm sisteminin son hissəsidir. Düz bağırsaq xərçəngi xəstəliyin gedişi baxımından yoğun bağırsağın digər şişlərindən fərqli gedir və kolonun digər xərçənglərinə yaxın xüsusiyyətlər göstərsə də, kolon xərçənginin müalicəsindən fərqli olaraq şiş bağırsaq qatlarının hamısını tutmuş və/və ya qonşu limfa vəzilərinə yayılmışsa, əməliyyatdan sonra yerli təkrarlanma riski daha yüksək olur. Bunun səbəbi kolondakı kimi xarici səthini örtən seroza adlı qişa quruluşunun olmaması və limfa axınının kolondan daha zəngin olmasıdır.

Həmçinin düz bağırsağın orta-alt hissəsində yerləşmiş şişin əməliyyatı ilə xəstə anusunu itirmək və ömür boyu kolostomiya daşımaq riski ilə üzləşə bilər. Buna görə bu qrup xəstələrdə əməliyyatdan əvvəl düz bağırsaq xərçənginə qarşı tətbiq olunacaq radioterapiya və kimyaterapiya (neoadjuvant müalicə) ilə anusun qorunma nisbəti arta, torba (kolostomiya) ilə yaşamaq ehtimalları azala bilər, həmçinin əməliyyatdan əvvəl alınan radioterapiya sayəsində əməliyyatdan sonra alacaqları radioterapiyanın artan yan təsirlərinə məruz qalmayacaqlar.

Düz bağırsaq xərçəngi xəstəsinin diaqnozdan sonra əhatəli qiymətləndirilməsi və əməliyyatdan əvvəl ala biləcəyi müalicələrin olub-olmadığının araşdırılması anusu itirmə ehtimalını azalda biləcəyindən son dərəcə vacibdir. Belə xəstələr yaxşı görüntüləmədən sonra birgə qərarla işləyən radioloq, cərrah, tibbi onkoloq və radiasiya onkoloqu tərəfindən birlikdə qiymətləndirilməli, yekun tibbi müalicə planı birgə hazırlanmalıdır.

Düz bağırsaq xərçəngləri erkən, lokal (yerli), lokal irəliləmiş və metastatik (uzaq nahiyələrə yayılma göstərən) olaraq mərhələləndirilir

Düz bağırsaq xərçəngində cərrahi və onkoloji müalicələr (kimyaterapiya və radioterapiya) xəstəliyin mərhələsinə və şişin yerləşməsinə görə dəyişir. Erkən mərhələli xəstəlikdə cərrahiyyə müalicənin təməlidir. Düz bağırsaq təqribən üç hissədən ibarətdir və ilk, orta, son hissə rektum kimi araşdırılır. Bu xərçəng növündə cərrahi üsul əsaslardan biri olsa da, bəzi hallarda ilk müalicə kimi seçilmir. Şiş müəyyən ölçünü aşmış, yəni lokal irəliləmiş mərhələ adlandıracağımız səviyyəyə çatmışsa və ya düz bağırsağın orta-son hissəsində yerləşmişsə, anus itiriləcəyindən cərrahiyyə ilk müalicə kimi seçilmir.

Düz bağırsaq şişlərinin bir hissəsi bağırsaq qatlarını aşaraq ətraf toxumalara uzana və/və ya bağırsaq ətrafındakı limfa vəzilərinə yayıla bilər. Bu hal yerli irəliləmiş (lokal irəliləmiş mərhələli) düz bağırsaq xərçəngi kimi müəyyən edilir.

Xüsusilə orta rektumun sonuna doğru və/və ya rektumun son hissəsində yerləşən şişlərdə tətbiq olunan cərrahi üsul düz bağırsağın və anal kanal dediyimiz, nəcis ifrazını təmin edən əzələlərin birlikdə çıxarılmasını tələb edir. Bu cərrahi üsul məcburi olaraq kolostomiya (qarına nəcis ifrazı üçün torba taxılması) ilə nəticələnir. Bu, xəstə və yaxınları üçün arzuolunmaz, kədər yaradan nəticədir.

Düz bağırsaq xərçəngi xəstəsi ilə qarşılaşdıqda əvvəlcə qaraciyər kimi digər orqanlara yayılıb-yayılmadığını PET-BT apararaq müəyyən edirik. Eyni zamanda PET-BT-yə əlavə olaraq, uzaq metastaz verməyibsə, düz bağırsaq nahiyəsinin MR müayinəsini də aparıb şişin bağırsaq qatlarını nə dərəcədə aşdığını, limfa vəzilərinə yayılıb-yayılmadığını, şişin yerləşməsini PET-BT ilə birlikdə araşdıraraq qərar veririk.

Yuxarıda təsvir olunan hər iki halda müalicəyə cərrahi üsulla başlamaq uyğun deyil və bu xəstələrə ön müalicə (neoadjuvant kimyaterapiya/radioterapiya) verilmədən birbaşa əməliyyat edilməsi müalicə uğuruna mənfi təsir göstərəcəkdir.

Lokal irəliləmiş mərhələli düz bağırsaq xərçəngində klassik neoadjuvant kimyaterapiya kimyaterapiya dərmanlarının qol venasından verilməsi şəklindədir. Tədqiqatımızın mövzusu isə şiş hüceyrələrini öldürmək üçün arteriya daxilindən aparılan tətbiqdir. Bunun üçün əvvəlcə xəstədə şişi qidalandıran damarları angioqrafiya ilə müəyyənləşdirmək, sonra kateter adlı çox nazik borunu qasıqdan irəlilədərək şişi qidalandıran damarların daxilinə yerləşdirmək lazımdır (selektiv kateterizasiya). Yəni kimyaterapiya dərmanı birbaşa şişi qidalandıran damarların içinə verilir.

Necə tətbiq olunur?

İntraarterial müalicələr üçün xəstə əvvəlcə angioqrafiya masasına uzadılır və yerli anesteziya altında (dəridən keyidilərək) qasıq arteriyasına daxil olunur. Sonra kateter adlı nazik borularla şiş nahiyəsinə çatılır və damarlara dərman verilərək angioqrafiya (DSA) çəkilişləri aparılır. Bu çəkilişlərdə şişi və ya şişləri qidalandıran damarlar müəyyənləşdirilməyə çalışılır. Bəzi invaziv radiologiya mərkəzlərində, bizim mərkəzdə də olduğu kimi, eyni anda həm angioqrafiya, həm də kompüter tomoqrafiyası çəkilişləri edə bilən xüsusi angioqrafiya cihazları var. “Cone beam CT” xüsusiyyətli bu cihazlar sayəsində klassik angioqrafiya cihazlarında görünməyən şişlər qidalandırıcı damarları ilə birlikdə 3 ölçülü görünə bilir. Şişləri qidalandıran arteriyalar müəyyən edildikdən sonra xüsusi kateterlərlə bu damarlara çatılır və transarterial müalicələr tətbiq olunur.

Kimyaterapiya dərmanı klassik yol olan qol venasından verildikdə əvvəlcə ürəyə və ağciyərlərə, sonra bütün bədənə yayıldıqdan sonra şişə çatır. Buna görə şişə çatanda qatılığı azalmış olur. İntraarterial kimyaterapiyada isə dərman qatılığını itirmədən birbaşa şişin daxilinə verilir. Bu səbəbdən eyni dərman dozası ilə daha çox təsir əldə edilə və ya eyni təsirə çatmaq üçün daha az dərman verilə bilər. Beləliklə, kimyaterapiya dərmanının şişə təsiri artırılarkən yan təsirləri azaldıla bilər. Bu üsulla şişdaxili dərman konsentrasiyası 3-7 dəfə artır. Xüsusilə son 10 ildə xərçəng müalicəsində intraarterial kimyaterapiya tətbiqlərinə maraq artır.

Tədqiqatımızda lokal irəliləmiş mərhələli düz bağırsaq xərçəngi diaqnozu almış cəmi 13 xəstəyə aid məlumatlar təhlil edildi. Xəstələrin median yaşı 57 idi.

İntraarterial kimyaterapiya (İAKT) tətbiq olunan xəstələrdə xəstəliyin aydın geriləməsi, downstaging nisbəti %84,6, patoloji tam cavab nisbəti isə %30,7 müəyyən edildi. İlkin şiş yükünə görə 1 xəstə xaricində bütün xəstələrdə cavab əldə edildi.

İAKT verilən xəstələrin 12-si (%92,3) cərrahiyyə üçün uyğun sayıldı, bu xəstələrdən 1-i cərrahi müalicə istəmədi. Əməliyyat edilən xəstələrdə anal kanala çox yaxın (1 cm) kütləsi olan bir xəstə xaricində kolostomiyaya ehtiyac olmadı. Cərrahiyyə istəməyən 1 (%7,7) xəstəyə kimyaradioterapiya verildi və tam cavab əldə edildi.

Nəticə olaraq, kimyaradioterapiya məlumatları ilə müqayisədə xəstə sayı az olsa da, İAKT ilə obyektiv və tam cavab nisbətləri olduqca yüksəkdir. Standart müalicə üsullarına alternativ xarakterli bu üsul əldə olunan nəticələr yaxşı planlaşdırılmış, kimyaradioterapiya ilə müqayisə ediləcək və geniş xəstə sayına malik tədqiqatlarla dəstəklənərsə, lokal irəliləmiş mərhələli düz bağırsaq xərçənginin müalicəsinə yenilik gətirə bilər.