SBRT في علاج سرطان الكبد – هل يولد بطل جديد؟

يحتل سرطان الكبد المرتبة الرابعة عالميًا في وفيات السرطان، ويُشخَّص به نحو 6 آلاف شخص سنويًا بتركيا. ومن حالاته نحو %90 يشكلها سرطان الخلايا الكبدية (HCC). ومن أهم الأسباب عدوى التهاب الكبد B وC والإفراط بالكحول والكبد الدهني والأمراض المزمنة كالتشمع.

عند التشخيص، نحو ثلث المرضى لم يتجاوز ورمهم حدود الكبد، ويُعدون مبكرين. وتشمل الخيارات المبكرة:

• الاستئصال الجراحي (الخيار الأول؛ علاج محتمل الشفاء)
• زراعة الكبد (للمناسبين لها)
• الاستئصال الحراري (RFA [التردد الراديوي] وMWA [الموجات الدقيقة])، خصوصًا للأورام الصغيرة (<3 cm)، بديلًا للجراحة.
• الانصمام الكيميائي عبر الشريان (TAKE) و الانصمام الإشعاعي (TARE)للأكبر أو المتعدد البؤر وغير المناسب للاستئصال الحراري.
• العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم (SBRT)، خصوصًا للأورام الكبيرة أو القريبة من الأوعية وغير المناسبة للاستئصال الحراري، بسبب ضبطه الموضعي العالي وقلة آثاره، يُفضل بتواتر متزايد.

تحدد الاختيار وظائف الكبد وحجم الورم وموقعه وعدده وصحة المريض العامة وخبرة المركز.

يمكن أدناه رؤية خيارات العلاج غير الجراحة والزراعة في سرطان الكبد المبكر:

يمكن أدناه رؤية الخيارات وإحصاءات مدة الحياة بحسب مراحل سرطان الكبد:

ما هو SBRT ولماذا يهم؟

SBRT طريقة إشعاع حديثة تركز جرعة عالية في جلسات قليلة على الورم بدقة واستهداف شديدين. وأظهرت المقارنات الحديثة مزايا مهمة له في الكبد مقابل الناحي الآخر، مثل TAKE وRFA وTARE.

مزايا SBRT في علاج سرطان الكبد

أُجريت دراسات استعادية ومستقبلية كثيرة مؤخرًا لفعاليته، وقيمت نتائجه مقارنة بالموضعي الآخر (TAKE وRFA وTARE). وبُحثت خصوصًا معايير مهمة كالضبط الموضعي والبقاء الكلي والخالي من المرض والآثار وجودة الحياة والجدوى الاقتصادية.

1. تحليلات درجة الميل الاستعادية

قورن SBRT مع TAKE:

• عدد المرضى: 209 (125 SBRT، 84 TAKE)
• المرحلة: مبكرة ومتوسطة، Child-Pugh A-B
• النتائج: الضبط الموضعي لمدة 1 سنة مع SBRT %97 ومع TAKE %47؛ ولمدة 2 سنة مع SBRT %91 ومع TAKE %23.
• في ضبط الورم الموضعي مقارنة بـ TAKE، يُظهر SBRT أداءً متفوقًا 2 إلى 4 أضعاف .
• ذُكر خصوصًا أن فعالية TAKE انخفضت بشدة لدى ذوي الغزو الوعائي.

• قورن SBRT مع RFA:

  • عدد المرضى: 224 (63 SBRT، 161 RFA)، وتحليل متعدد المراكز أكبر (2064: منهم 496 SBRT و1568 RFA)
  • المرحلة: HCC غير المناسب للجراحة، وغالبًا Child-Pugh A-B
  • النتائج: حقق SBRT تفوقًا واضحًا على RFA في الضبط الموضعي، خصوصًا بأورام ≥3 cm وقرب الأوعية.

2. دراسات مستقبلية عشوائية مضبوطة

• دراسات مقارنة SBRT وTAKE:

  • الدراسة الأولى: مرحلة-3، أحادية المركز، 40 مريضًا (مبكرة ومتوسطة، Child-Pugh A-B).
    • النتائج: بلغ الضبط الموضعي في مجموعة SBRT لمدة 1 سنة %84، ومع TAKE %23 (%79 منهم انصمام).
  • الدراسة الثانية (TRENDY): متعددة المراكز، مرحلة-2، 28 مريضًا (Child-Pugh A، ورم واحد لكل مريض)
    • النتائج: زمن النكس الموضعي مع SBRT فوق 40 شهرًا، ومع TAKE مقداره 12. والضبط الموضعي لمدة 1 و2 سنة مع SBRT %100، ومع TAKE نحو %54.

• دراسة إضافة SBRT لسورافينيب (RTOG 1112):

  • عدد المرضى: 177 (غالبًا لديهم مرض خارج الكبد، ومع غزو وعائي)
  • التصميم: مرحلة-3، دراسة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز.
  • النتائج: أضاف SBRT لسورافينيب فرفع وسيط البقاء الكلي من 12.3 إلى 15.8 شهرًا، وزاد البقاء دون تقدم بدلالة (من 5.5 إلى 9.2 أشهر).

3. دراسات مرحلة-3 مستمرة أو مخططة

• تستمر دراسة متعددة الدول من المرحلة-3 تقارن SBRT وTAKE (IAEA E33036)، وتُنتظر نتائجها.
• تستمر دراسة المرحلة-3 المقارنة بين SBRT وRFA (NCT05433701).

4. الآثار الجانبية وجودة الحياة

معدلات الآثار لـ SBRT أقل بوضوح من TAKE. وتتراوح سمية الدرجة 3 فأعلى معه بين %0-8، بينما قد تبلغ %13 مع TAKE. ويحقق أيضًا تحسنًا واضحًا في جودة الحياة، خصوصًا ضبط الألم.

5. الجدوى الاقتصادية

SBRT أوفر بكثير من TAKE وTARE. ولإزالته الحاجة لدخول المستشفى، يوفر كلفة مهمة للأنظمة الصحية. فمثلًا كلفته الإجمالية للمرضى أقل بنحو النصف من TAKE.

مستقبل SBRT: مزيجات جديدة وتقدم تقني

تستمر تطورات مهمة لزيادة فعاليته:

• تقنية SMART: تزيد سلامة SBRT بفضل الإشعاع التكيفي الموجه بـ MR، وتقل أذية الأنسجة المحيطة لأدنى حد.

• العلاج بالبروتون: قد يقلل دمجه مع البروتون الآثار بحماية نسيج الكبد السليم.

• SBRT بجزء واحد: تُبرز الجرعة العالية بجلسة واحدة للمرضى المناسبين خيارًا سريعًا وفعالًا وذا ميزة اقتصادية.

• مزيجات مع المناعي: قد تزيد مشاركته مع العلاجات المناعية الضبط الموضعي والجهازي بتحفيز الاستجابة المناعية.

النتيجة والتعليق

SBRT خيار بارز لمرضى سرطان الخلايا الكبدية غير القابل للاستئصال، بضبط موضعي ممتاز وتحسين جودة الحياة وميزة الكلفة. ويهم أن تدمجه الفرق متعددة التخصصات في الخطط. ولا ينبغي إغفال مزاياه خصوصًا للأورام الكبيرة أو القريبة من الأوعية أو ذات غزو وعائي كبير.

لاستخدامه أوسع وبفعالية أكبر، تلزم دراسات دولية عالية الجودة متعددة المراكز. لكن في ضوء أدلة الممارسة الحالية، لا شك أنه سيدخل تدريجيًا بين خيارات العلاج القياسية.