SBRT در درمان سرطان کبد؛ آیا قهرمان تازه‌ای در راه است؟

سرطان کبد از نظر مرگ ناشی از سرطان در جهان رتبهٔ چهارم را دارد و در ترکیه سالانه حدود 6 هزار نفر این تشخیص را دریافت می‌کنند. حدود %90 موارد سرطان کبد را کارسینوم هپاتوسلولار (HCC) تشکیل می‌دهد. از علت‌های اصلی آن، عفونت هپاتیت B و C، مصرف زیاد الکل و بیماری‌های مزمن کبد مانند کبد چرب و سیروز هستند.

هنگام تشخیص، در حدود یک‌سوم بیماران تومور از محدودهٔ کبد فراتر نرفته است و بیماری زودرس محسوب می‌شود. در مرحلهٔ زودرس گزینه‌های زیر مطرح‌اند:

• برداشت جراحی (روش انتخابی نخست؛ درمان بالقوه علاج‌بخش)
• پیوند کبد (در افراد مناسب پیوند)
• روش‌های تخریب حرارتی (RFA [ابلیشن رادیوفرکانسی]، MWA [ابلیشن مایکروویو])، به‌ویژه برای تومور کوچک (<3 cm)، به‌عنوان جایگزین جراحی.
• کموآمبولیزاسیون از راه شریان (TAKE) و رادیوآمبولیزاسیون (TARE)برای تومورهای بزرگ‌تر یا چندکانونی که مناسب ابلیشن نیستند.
• پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن (SBRT)به‌ویژه برای تومور بزرگ یا نزدیک عروق که مناسب ابلیشن نیست، به‌دلیل کنترل موضعی بالا و نمایهٔ عوارض کم، با بسامدی رو به افزایش انتخاب می‌شود.

در انتخاب این درمان‌ها، عملکرد کبد، اندازه، محل و تعداد تومورها، سلامت عمومی بیمار و تجربهٔ مرکز نقش تعیین‌کننده دارند.

در زیر گزینه‌های درمان سرطان کبد زودرس، به‌جز جراحی و پیوند، دیده می‌شوند:

در زیر گزینه‌های درمان و آمار طول عمر بر پایهٔ مرحلهٔ سرطان کبد دیده می‌شوند:

SBRT چیست و چرا مهم است؟

SBRT روشی نوین در پرتودرمانی است که دوز بالای پرتو را طی چند جلسه با دقت بسیار و به‌صورت هدفمند بر تومور متمرکز می‌کند. مطالعات مقایسه‌ای سال‌های اخیر نشان داده‌اند که این روش در سرطان کبد نسبت به درمان‌های منطقه‌ای دیگر، مانند TAKE، RFA و TARE، مزایای مهمی دارد.

مزایای SBRT در درمان سرطان کبد

در سال‌های اخیر مطالعات گذشته‌نگر و آینده‌نگر فراوانی اثربخشی SBRT را بررسی کرده‌اند. نتایج آن با درمان‌های موضعی دیگر، یعنی TAKE، RFA و TARE، مقایسه شده‌اند. به‌ویژه شاخص‌های مهم کنترل موضعی تومور، بقای کلی، بقای بدون بیماری، عوارض، کیفیت زندگی و هزینه‌اثربخشی بررسی شده‌اند.

1. تحلیل‌های گذشته‌نگر امتیاز تمایل

مقایسهٔ SBRT و TAKE:

• تعداد بیماران: 209 بیمار (125 SBRT، 84 TAKE)
• مرحله: زودرس و میانی، Child-Pugh A-B
• نتایج: کنترل موضعی 1 ساله با SBRT برابر %97 و با TAKE برابر %47؛ در 2 سال با SBRT برابر %91 و با TAKE برابر %23.
• SBRT در کنترل موضعی تومور در مقایسه با TAKE، عملکردی 2 تا 4 برابر برتر نشان می‌دهد.
• در این مطالعه ذکر شده که به‌ویژه در تهاجم عروقی، اثربخشی TAKE به‌طور چشمگیری کاهش یافته است.

• مقایسهٔ SBRT و RFA:

  • تعداد بیماران: 224 بیمار (63 SBRT، 161 RFA) و تحلیل چندمرکزی بزرگ‌تر (2064 بیمار: 496 SBRT، 1568 RFA)
  • مرحله: HCC نامناسب برای جراحی، بیشتر Child-Pugh A-B
  • نتایج: SBRT به‌ویژه در تومور ≥3 cm و محل نزدیک عروق، در کنترل موضعی نسبت به RFA برتری آشکار داشت.

2. کارآزمایی‌های آینده‌نگر تصادفی کنترل‌شده (RKÇ)

• مطالعات مقایسهٔ SBRT و TAKE:

  • مطالعهٔ نخست: فاز 3، تک‌مرکزی، 40 بیمار (مرحلهٔ زودرس و میانی، Child-Pugh A-B).
    • نتایج: کنترل موضعی 1 ساله در گروه SBRT برابر %84 و در گروه TAKE برابر %23 بود (%79 آمبولیزاسیون).
  • مطالعهٔ دوم (TRENDY): چندمرکزی، فاز 2، 28 بیمار (Child-Pugh A، یک تومور در هر بیمار)
    • نتایج: زمان عود موضعی با SBRT بیش از 40 ماه و با TAKE برابر 12 ماه بود. کنترل موضعی 1 و 2 ساله با SBRT برابر %100 و با TAKE حدود %54 بود.

• مطالعهٔ افزودن SBRT به سورافنیب (RTOG 1112):

  • تعداد بیماران: 177 بیمار (بیشتر با بیماری خارج از کبد و با تهاجم عروقی)
  • طرح: کارآزمایی تصادفی کنترل‌شدهٔ چندمرکزی فاز 3.
  • نتایج: افزودن SBRT به سورافنیب، میانهٔ بقای کلی را از 12.3 به 15.8 ماه رساند و بقای بدون پیشرفت را نیز به‌طور معنادار افزایش داد (از 5.5 به 9.2 ماه).

3. مطالعات فاز 3 در حال اجرا یا برنامه‌ریزی‌شده

• کارآزمایی چندملیتی فاز 3 مقایسهٔ SBRT و TAKE (IAEA E33036) در حال اجراست و نتایج آن انتظار می‌رود.
• مطالعهٔ فاز 3 مقایسهٔ SBRT و RFA (NCT05433701) ادامه دارد.

4. عوارض و کیفیت زندگی

میزان عوارض SBRT به‌وضوح کمتر از TAKE است. سمیت درجهٔ 3 و بالاتر با SBRT بین %0-8 و با TAKE تا %13 گزارش می‌شود. همچنین SBRT کیفیت زندگی، به‌ویژه کنترل درد، را به‌طور آشکار بهبود می‌دهد.

5. هزینه‌اثربخشی

SBRT از نظر هزینه بسیار اقتصادی‌تر از TAKE و TARE است. با حذف نیاز به بستری، مزیت هزینه‌ای مهمی برای نظام سلامت دارد. مثلاً کل هزینهٔ درمان بیماران دریافت‌کنندهٔ SBRT تقریباً نصف بیماران TAKE است.

آیندهٔ SBRT: ترکیب‌های جدید و پیشرفت فناوری

پیشرفت‌های مهم برای افزایش اثربخشی SBRT ادامه دارند:

• فناوری SMART: پرتودرمانی تطبیقی با هدایت MR ایمنی SBRT را افزایش می‌دهد و آسیب بافت اطراف را به کمترین حد می‌رساند.

• پروتون‌درمانی: ترکیب SBRT با پروتون‌درمانی ممکن است با حفظ بافت سالم کبد عوارض را کاهش دهد.

• SBRT تک‌فرکشن: در بیماران مناسب، SBRT پُردوز تک‌جلسه‌ای گزینه‌ای سریع، مؤثر و از نظر هزینه مناسب است.

• ترکیب با ایمنی‌درمانی: کاربرد هم‌زمان SBRT و ایمنی‌درمانی ممکن است با تحریک پاسخ ایمنی، کنترل بیماری موضعی و سیستمیک را بیشتر کند.

نتیجه و دیدگاه

SBRT با کنترل موضعی عالی، بهبود کیفیت زندگی و مزایای هزینه‌ای، گزینه‌ای برجسته برای HCC غیرقابل‌برداشت با جراحی است. مهم است تیم‌های چندتخصصی آن را در برنامهٔ درمان بیمار بگنجانند. به‌ویژه در تومور بزرگ، نزدیک عروق یا دارای تهاجم ماکروواسکولار نباید مزایای آن نادیده گرفته شوند.

برای کاربرد گسترده‌تر و مؤثرتر SBRT در سرطان کبد، انجام کارآزمایی‌های بالینی چندمرکزی باکیفیت در سطح بین‌المللی ضروری است. بااین‌حال، با شواهد حاصل از کار بالینی امروز، تردیدی نیست که SBRT به‌تدریج در میان گزینه‌های درمان استاندارد قرار می‌گیرد.