Karaciğer Kanseri Tedavisinde SBRT – Yeni Bir Şampiyon mu Doğuyor?

Karaciğer kanseri, dünya genelinde kansere bağlı yaşam kayıpları açısından dördüncü sırada yer alırken, Türkiye'de yılda yaklaşık 6 bin kişiye bu tanı konulmaktadır. Karaciğer kanseri vakalarının yaklaşık %90'ını hepatoselüler karsinom (HCC) oluşturur. Karaciğer kanserinin başlıca nedenleri arasında hepatit B ve C enfeksiyonları, aşırı alkol kullanımı, karaciğer yağlanması ve siroz gibi kronik karaciğer hastalıkları bulunur.

Tanı anında hastaların yaklaşık üçte birinde tümör karaciğer sınırlarını aşmamıştır ve bu hastalar erken evre olarak değerlendirilir. Erken evrede aşağıdaki tedavi seçenekleri söz konusudur:

• Cerrahi rezeksiyon (ilk tercih edilen yöntem; potansiyel küratif tedavi)
• Karaciğer nakli (transplantasyona uygun hastalarda)
• Termal ablasyon yöntemleri (RFA [Radyofrekans ablasyon], MWA [Mikrodalga ablasyon]), özellikle küçük tümörlerde (<3 cm), cerrahiye alternatif olarak.
• Transarteryel kemoembolizasyon (TAKE) ve radyoembolizasyon (TARE), ablasyon için uygun olmayan, daha büyük veya çok odaklı tümörlerde.
• Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT), özellikle büyük veya damarlara yakın yerleşimli ve ablasyona uygun olmayan tümörlerde yüksek lokal kontrol oranları ve düşük yan etki profili nedeniyle giderek artan sıklıkta tercih edilmektedir.

Bu tedavilerin seçiminde hastanın karaciğer fonksiyonları, tümör boyutu, konumu ve sayısı, hastanın genel sağlık durumu ve merkezin deneyimi belirleyici rol oynar.

Aşağıda, erken evre karaciğer kanserinde ameliyat ve nakil dışındaki tedavi seçenekleri görülebilir:

Aşağıda, evrelerine göre karaciğer kanserinde tedavi seçenekleri ve yaşam süresi istatistikleri görülebilir:

SBRT Nedir ve Neden Önemli?

SBRT, yüksek doz radyasyonu birkaç seansta çok hassas ve hedefli bir şekilde tümöre odaklayan modern bir radyoterapi yöntemidir. Son yıllarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, SBRT'nin karaciğer kanserinde diğer bölgesel tedavilere (TAKE, RFA, TARE gibi) göre önemli avantajlar sunduğunu göstermiştir.

SBRT'nin Karaciğer Kanseri Tedavisindeki Avantajları

Son yıllarda SBRT'nin etkinliğini araştıran birçok retrospektif ve prospektif çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda SBRT'nin diğer lokal tedaviler (TAKE, RFA ve TARE) ile karşılaştırmalı sonuçları değerlendirilmiştir. Özellikle lokal tümör kontrolü, genel sağkalım, hastalıksız sağkalım, yan etkiler, yaşam kalitesi ve maliyet-etkinlik gibi önemli parametreler incelenmiştir.

1. Retrospektif Propensity Score Analizleri

SBRT ile TAKE karşılaştırılmıştır:

• Hasta sayısı: 209 hasta (125 SBRT, 84 TAKE)
• Evre: Erken ve orta evre, Child-Pugh A-B
• Sonuçlar: 1 yıllık lokal kontrol SBRT’de %97, TAKE’de %47; 2 yıllık SBRT %91, TAKE %23.
• SBRT, lokal tümör kontrolünde TAKE'ye kıyasla 2 ila 4 kat daha üstün performans göstermektedir.
• Bu çalışmada özellikle damarsal invazyonu olan hastalarda TAKE’nin etkinliğinin dramatik şekilde azaldığı belirtilmiştir.

• SBRT ile RFA karşılaştırılmıştır:

  • Hasta sayısı: 224 hasta (63 SBRT, 161 RFA) ve daha büyük çok merkezli analiz (2064 hasta: 496 SBRT, 1568 RFA)
  • Evre: Cerrahiye uygun olmayan HCC, ağırlıklı olarak Child-Pugh A-B
  • Sonuçlar: SBRT özellikle ≥3 cm tümörlerde ve damara yakın lokalizasyonda RFA’ya kıyasla lokal kontrolde belirgin üstünlük sağlamıştır.

2. Prospektif Randomize Kontrollü Çalışmalar (RKÇ)

• SBRT ile TAKE’yi karşılaştıran çalışmalar:

  • Birinci çalışma: Faz-3, tek merkezli, 40 hasta (erken ve orta evre, Child-Pugh A-B).
    • Sonuçlar: SBRT grubunda lokal kontrol 1 yılda %84, TAKE grubunda %23 (%79’u embolizasyon) bulunmuştur.
  • İkinci çalışma (TRENDY): Çok merkezli, Faz-2, 28 hasta (Child-Pugh A, her hastada tek tümör)
    • Sonuçlar: SBRT’de lokal rekürrens zamanı 40 ay üzerindeyken TAKE’de 12 aydır. SBRT’de 1 ve 2 yıllık lokal kontrol %100 iken TAKE’de %54 civarındadır.

• Sorafenibe SBRT'nin eklendiği çalışma (RTOG 1112):

  • Hasta sayısı: 177 hasta (çoğunlukla karaciğer dışı hastalık var, damar invazyonlu hastalar)
  • Tasarım: Faz-3, çok-merkezli randomize kontrollü çalışma.
  • Sonuçlar: Sorafenibe ek olarak SBRT uygulaması ortanca genel sağkalımı 12.3 aydan 15.8 aya çıkarmış, progresyonsuz sağkalımı ise anlamlı olarak artırmıştır (5.5 aydan 9.2 aya).

3. Devam Eden veya Gelecekte Planlanan Faz-3 Çalışmalar

• SBRT ile TAKE karşılaştıran çok uluslu Faz-3 çalışma (IAEA E33036) sürmektedir. Sonuçları beklenmektedir.
• SBRT ile RFA’yı karşılaştıran faz-3 çalışma (NCT05433701) devam etmektedir.

4. Yan Etkiler ve Yaşam Kalitesi

SBRT'nin yan etki oranları TAKE’ye göre belirgin olarak daha düşüktür. Grade 3 ve üstü toksisite SBRT’de %0-8 arasında değişirken, TAKE’de bu oran %13’e kadar çıkabilmektedir. SBRT ayrıca yaşam kalitesinde, özellikle ağrı kontrolünde belirgin iyileşme sağlamaktadır.

5. Maliyet-Etkinlik

SBRT, TAKE ve TARE'ye göre maliyet açısından çok daha ekonomiktir. Hastanede yatış ihtiyacını ortadan kaldırdığı için sağlık sistemlerine önemli maliyet avantajları sağlamaktadır. Örneğin, SBRT uygulanan hastaların toplam tedavi maliyetleri TAKE uygulananlara göre yaklaşık yarı yarıya daha düşüktür.

SBRT’nin Geleceği: Yeni Kombinasyonlar ve Teknolojik Gelişmeler

SBRT'nin etkinliğini artırmaya yönelik önemli gelişmeler devam ediyor:

• SMART Teknolojisi: MR kılavuzluğunda yapılan adaptif radyoterapi sayesinde SBRT'nin güvenliği artmakta, çevre dokulara verilen zarar en aza indirilmektedir.

• Proton Terapisi: SBRT’nin proton terapiyle kombine edilmesi, sağlıklı karaciğer dokusunun korunmasını sağlayarak yan etkileri azaltabilir.

• Tek Fraksiyon SBRT: Uygun hastalarda tek seansta yüksek doz SBRT, hızlı, etkili ve maliyet açısından avantajlı bir seçenek olarak öne çıkmaktadır.

• İmmünoterapi ile Kombinasyonlar: SBRT’nin immünoterapilerle birlikte kullanımı, bağışıklık yanıtını tetikleyerek hem lokal hem de sistemik hastalık kontrolünü artırabilir.

Sonuç ve Yorum

SBRT, ameliyatla çıkarılamaz hepatoselüler karsinomlu hastalarda mükemmel lokal kontrol, yaşam kalitesinde artış ve maliyet avantajları sunarak öne çıkan bir tedavi seçeneğidir. Multidisipliner ekiplerin SBRT’yi hastaların tedavi planlarına dahil etmeleri önemlidir. Özellikle büyük, damara yakın veya makrovasküler invazyonlu tümörlerde SBRT’nin avantajları göz ardı edilmemelidir.

Karaciğer kanseri tedavisinde SBRT’yi daha yaygın ve etkili kullanabilmek adına, uluslararası düzeyde yüksek kaliteli, çok merkezli klinik çalışmaların yürütülmesi gerekmektedir. Ancak günümüzün klinik pratiğinde elde edilen kanıtlar ışığında, SBRT’nin giderek standart tedavi seçenekleri arasında yer alacağı şüphesizdir.