Qaraciyər xərçənginin müalicəsində SBRT – Yeni çempion doğulur?

Qaraciyər xərçəngi dünyada xərçəng səbəbindən ölümlərə görə dördüncü yerdədir; Türkiyədə isə hər il təxminən 6 min insana bu diaqnoz qoyulur. Qaraciyər xərçəngi hallarının təxminən 90%-ını hepatosellülar karsinoma (HCC) təşkil edir. Qaraciyər xərçənginin əsas səbəblərinə hepatit B və C infeksiyaları, həddindən artıq alkoqol istifadəsi, qaraciyərin piylənməsi və sirroz kimi xroniki qaraciyər xəstəlikləri daxildir.

Diaqnoz zamanı xəstələrin təxminən üçdə birində şiş qaraciyərin hüdudlarını aşmayıb və bu xəstələr erkən mərhələli hesab olunur. Erkən mərhələdə aşağıdakı müalicə seçimləri mövcuddur:

• Cərrahi rezeksiya (ilk seçilən üsul; potensial sağaldıcı müalicə)
• Qaraciyər transplantasiyası (transplantasiya üçün uyğun xəstələrdə)
• Termal ablasiya üsulları (RFA [radiotezlik ablasiyası], MWA [mikrodalğa ablasiyası]), xüsusilə kiçik şişlərdə (<3 cm) cərrahiyyəyə alternativ kimi.
• Transarterial kimoembolizasiya (TAKE) və radioembolizasiya (TARE)ablasiya üçün uyğun olmayan, daha böyük və ya çoxocaqlı şişlərdə.
• Stereotaktik bədən radioterapiyası (SBRT)xüsusilə böyük, damarlara yaxın yerləşən və ablasiya üçün uyğun olmayan şişlərdə yüksək lokal nəzarət göstəriciləri və aşağı əlavə təsir profili səbəbindən getdikcə daha çox seçilir.

Bu müalicələrin seçimində xəstənin qaraciyər funksiyaları, şişin ölçüsü, yeri və sayı, xəstənin ümumi sağlamlığı və mərkəzin təcrübəsi həlledici rol oynayır.

Aşağıda erkən mərhələli qaraciyər xərçəngində əməliyyat və transplantasiyadan başqa müalicə seçimləri göstərilir:

Aşağıda mərhələlərə görə qaraciyər xərçənginin müalicə seçimləri və sağqalma statistikaları göstərilir:

SBRT nədir və niyə vacibdir?

SBRT yüksək dozalı şüalanmanı bir neçə seansda çox dəqiq və hədəfli şəkildə şişə yönəldən müasir radioterapiya üsuludur. Son illərin müqayisəli tədqiqatları SBRT-nin qaraciyər xərçəngində digər regional müalicələrə (TAKE, RFA, TARE kimi) nisbətən mühüm üstünlüklər verdiyini göstərib.

Qaraciyər xərçənginin müalicəsində SBRT-nin üstünlükləri

Son illərdə SBRT-nin effektivliyini araşdıran çoxlu retrospektiv və prospektiv tədqiqat aparılıb. Bu tədqiqatlarda SBRT-nin digər lokal müalicələrlə (TAKE, RFA və TARE) müqayisəli nəticələri qiymətləndirilib. Xüsusilə lokal şiş nəzarəti, ümumi sağqalma, xəstəliksiz sağqalma, əlavə təsirlər, həyat keyfiyyəti və xərc-effektivlik kimi vacib göstəricilər araşdırılıb.

1. Retrospektiv meyillilik balı (Propensity Score) analizləri

SBRT ilə TAKE müqayisə edilib:

• Xəstə sayı: 209 xəstə (125 SBRT, 84 TAKE)
• Mərhələ: Erkən və orta mərhələ, Child-Pugh A-B
• Nəticələr: 1 illik lokal nəzarət SBRT-də 97%, TAKE-də 47%; 2 illik göstərici SBRT-də 91%, TAKE-də 23% olub.
• SBRT lokal şiş nəzarətində TAKE ilə müqayisədə 2-4 dəfə daha üstün nəticə göstərir.
• Bu tədqiqatda xüsusilə damar invaziyası olan xəstələrdə TAKE-nin təsirinin kəskin azaldığı qeyd olunub.

• SBRT ilə RFA müqayisə edilib:

  • Xəstə sayı: 224 xəstə (63 SBRT, 161 RFA) və daha böyük çoxmərkəzli analiz (2064 xəstə: 496 SBRT, 1568 RFA)
  • Mərhələ: Cərrahiyyə üçün uyğun olmayan HCC, əsasən Child-Pugh A-B
  • Nəticələr: SBRT xüsusilə ≥3 cm şişlərdə və damara yaxın yerləşmədə RFA ilə müqayisədə lokal nəzarətdə əhəmiyyətli üstünlük verib.

2. Prospektiv randomizə olunmuş nəzarətli tədqiqatlar (RKÇ)

• SBRT ilə TAKE-ni müqayisə edən tədqiqatlar:

  • Birinci tədqiqat: Faza-3, tək mərkəzli, 40 xəstə (erkən və orta mərhələ, Child-Pugh A-B).
    • Nəticələr: SBRT qrupunda 1 illik lokal nəzarət 84%, TAKE qrupunda 23% (79%-u embolizasiya) olub.
  • İkinci tədqiqat (TRENDY): Çoxmərkəzli, faza-2, 28 xəstə (Child-Pugh A, hər xəstədə tək şiş)
    • Nəticələr: SBRT-də lokal residivə qədər vaxt 40 aydan çox, TAKE-də isə 12 ay olub. SBRT-də 1 və 2 illik lokal nəzarət 100%, TAKE-də isə təxminən 54% olub.

• Sorafenibə SBRT əlavə olunan tədqiqat (RTOG 1112):

  • Xəstə sayı: 177 xəstə (əksəriyyətində qaraciyərxarici xəstəlik var, damar invaziyalı xəstələr)
  • Dizayn: Faza-3, çoxmərkəzli randomizə olunmuş nəzarətli tədqiqat.
  • Nəticələr: Sorafenibə əlavə SBRT median ümumi sağqalmanı 12.3 aydan 15.8 aya yüksəldib, proqressiyasız sağqalmanı da əhəmiyyətli artırıb (5.5 aydan 9.2 aya).

3. Davam edən və ya gələcək üçün planlanan faza-3 tədqiqatlar

• SBRT ilə TAKE-ni müqayisə edən çoxmillətli faza-3 tədqiqatı (IAEA E33036) davam edir. Nəticələri gözlənilir.
• SBRT ilə RFA-nı müqayisə edən faza-3 tədqiqatı (NCT05433701) davam edir.

4. Əlavə təsirlər və həyat keyfiyyəti

SBRT-nin əlavə təsir göstəriciləri TAKE-dən əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır. Dərəcə 3 və daha yüksək toksiklik SBRT-də 0-8% arasında dəyişərkən TAKE-də bu göstərici 13%-ə çata bilər. SBRT həyat keyfiyyətini, xüsusilə ağrıya nəzarəti də əhəmiyyətli yaxşılaşdırır.

5. Xərc-effektivlik

SBRT xərc baxımından TAKE və TARE-dən xeyli qənaətlidir. Xəstəxanada yatış ehtiyacını aradan qaldırdığı üçün səhiyyə sistemlərinə mühüm xərc üstünlükləri verir. Məsələn, SBRT alan xəstələrin ümumi müalicə xərcləri TAKE alanlarla müqayisədə təxminən yarıbayarı aşağıdır.

SBRT-nin gələcəyi: yeni kombinasiyalar və texnoloji inkişaflar

SBRT-nin effektivliyini artırmağa yönəlmiş mühüm inkişaflar davam edir:

• SMART texnologiyası: MR nəzarəti ilə aparılan adaptiv radioterapiya SBRT-nin təhlükəsizliyini artırır və ətraf toxumalara zərəri minimuma endirir.

• Proton terapiyası: SBRT-nin proton terapiyası ilə birləşdirilməsi sağlam qaraciyər toxumasını qoruyaraq əlavə təsirləri azalda bilər.

• Tək fraksiyalı SBRT: Uyğun xəstələrdə tək seansda yüksək dozalı SBRT sürətli, təsirli və xərc baxımından üstün seçim kimi önə çıxır.

• İmmunoterapiya ilə kombinasiyalar: SBRT-nin immunoterapiyalarla birlikdə istifadəsi immun cavabı işə salaraq həm lokal, həm də sistemik xəstəliyə nəzarəti artıra bilər.

Nəticə və şərh

SBRT əməliyyatla çıxarıla bilməyən hepatosellülar karsinomalı xəstələrdə əla lokal nəzarət, daha yaxşı həyat keyfiyyəti və xərc üstünlükləri ilə seçilən müalicə üsuludur. Multidissiplinar komandaların SBRT-ni xəstələrin müalicə planlarına daxil etməsi vacibdir. Xüsusilə böyük, damara yaxın və ya makrovaskulyar invaziyalı şişlərdə SBRT-nin üstünlükləri nəzərdən qaçırılmamalıdır.

Qaraciyər xərçənginin müalicəsində SBRT-ni daha geniş və təsirli istifadə etmək üçün beynəlxalq səviyyədə yüksək keyfiyyətli, çoxmərkəzli klinik tədqiqatlar aparılmalıdır. Lakin hazırkı klinik praktikadakı sübutlar əsasında SBRT-nin getdikcə standart müalicə seçimləri arasında yer alacağı şübhəsizdir.