SBRT bei Leberkrebs: Entsteht ein neuer Spitzenreiter?

Leberkrebs steht weltweit an vierter Stelle der krebsbedingten Todesursachen. In der Türkei erhalten jährlich etwa 6 Tausend Menschen diese Diagnose. Ungefähr 90% der Fälle entfallen auf das hepatozelluläre Karzinom (HCC). Zu den wichtigsten Ursachen gehören Hepatitis-B- und -C-Infektionen, übermäßiger Alkoholkonsum, Fettleber und chronische Lebererkrankungen wie Zirrhose.

Zum Diagnosezeitpunkt ist bei ungefähr einem Drittel der Patienten der Tumor auf die Leber begrenzt. Diese Fälle gelten als frühes Stadium. Dann stehen folgende Behandlungen zur Verfügung:

• Chirurgische Resektion (erste Wahl; potenziell heilende Behandlung)
• Lebertransplantation (bei geeigneten Patienten)
• Thermische Ablationsverfahren (RFA [Radiofrequenzablation], MWA [Mikrowellenablation]), besonders bei kleinen Tumoren (<3 cm) als Alternative zur Operation.
• Transarterielle Chemoembolisation (TAKE) und Radioembolisation (TARE) bei größeren oder multifokalen Tumoren, die für eine Ablation ungeeignet sind.
• Stereotaktische Körperbestrahlung (SBRT) wird besonders bei großen oder gefäßnahen, nicht abladierbaren Tumoren wegen hoher lokaler Kontrollraten und geringer Nebenwirkungen zunehmend bevorzugt.

Bei der Wahl sind Leberfunktion, Tumorgröße, -lage und -anzahl, Allgemeinzustand und Erfahrung des Zentrums entscheidend.

Die folgende Darstellung zeigt bei frühem Leberkrebs die Behandlungen neben Operation und Transplantation:

Die folgende Darstellung zeigt Behandlungsmöglichkeiten und Überlebensstatistiken nach Stadium:

Was ist SBRT, und warum ist sie wichtig?

SBRT ist ein modernes Bestrahlungsverfahren, das hohe Strahlendosen in wenigen Sitzungen äußerst präzise auf den Tumor richtet. Vergleichsstudien der letzten Jahre zeigten bei Leberkrebs wichtige Vorteile gegenüber anderen regionalen Verfahren wie TAKE, RFA und TARE.

Vorteile der SBRT bei Leberkrebs

Zahlreiche retrospektive und prospektive Studien der letzten Jahre untersuchten SBRT im Vergleich mit anderen lokalen Verfahren wie TAKE, RFA und TARE. Bewertet wurden insbesondere lokale Tumorkontrolle, Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben, Nebenwirkungen, Lebensqualität und Kosteneffektivität.

1. Retrospektive Propensity-Score-Analysen

Vergleich von SBRT und TAKE:

• Patientenzahl: 209 Patienten (125 SBRT, 84 TAKE)
• Stadium: frühes und mittleres Stadium, Child-Pugh A-B
• Ergebnisse: Lokale Kontrolle nach 1 Jahr: 97% unter SBRT, 47% unter TAKE; nach 2 Jahren: 91% unter SBRT, 23% unter TAKE.
• Bei der lokalen Tumorkontrolle zeigte SBRT gegenüber TAKE  eine 2- bis 4-fach bessere Leistung in diesen Analysen.
• Die Studie stellte insbesondere bei Gefäßinvasion eine drastisch verringerte TAKE-Wirksamkeit fest.

• Vergleich von SBRT und RFA:

  • Patientenzahl: 224 Patienten (63 SBRT, 161 RFA) sowie eine größere multizentrische Analyse (2064 Patienten: 496 SBRT, 1568 RFA)
  • Stadium: nicht operables HCC, überwiegend Child-Pugh A-B
  • Ergebnisse: Besonders bei Tumoren ≥3 cm und gefäßnaher Lage bot SBRT eine deutlich bessere lokale Kontrolle als RFA.

2. Prospektive randomisierte kontrollierte Studien (RCT)

• Studien zum Vergleich von SBRT und TAKE:

  • Erste Studie: Phase-3-Studie an einem Zentrum mit 40 Patienten (frühes und mittleres Stadium, Child-Pugh A-B).
    • Ergebnisse: Lokale Kontrolle nach 1 Jahr: 84% unter SBRT, 23% unter TAKE (79% erhielten Embolisation).
  • Zweite Studie (TRENDY): multizentrisch, Phase 2, 28 Patienten (Child-Pugh A, jeweils ein einzelner Tumor)
    • Ergebnisse: Die Zeit bis zum lokalen Rückfall betrug unter SBRT über 40 Monate, unter TAKE 12 Monate. Die lokale Kontrolle nach 1 und 2 Jahren lag bei SBRT bei 100% und bei TAKE bei etwa 54%.

• Studie mit zusätzlicher SBRT zu Sorafenib (RTOG 1112):

  • Patientenzahl: 177 Patienten (überwiegend mit extrahepatischer Erkrankung und Gefäßinvasion)
  • Design: multizentrische randomisierte kontrollierte Phase-3-Studie.
  • Ergebnisse: Zusätzliche SBRT zu Sorafenib verlängerte das mediane Gesamtüberleben von 12,3 auf 15,8 Monate und verbesserte das progressionsfreie Überleben signifikant von 5,5 auf 9,2 Monate.

3. Laufende oder geplante Phase-3-Studien

• Eine multinationale Phase-3-Studie vergleicht SBRT und TAKE (IAEA E33036). Ihre Ergebnisse werden erwartet.
• Eine Phase-3-Studie zum Vergleich von SBRT und RFA (NCT05433701) läuft ebenfalls.

4. Nebenwirkungen und Lebensqualität

Die Nebenwirkungsraten unter SBRT sind deutlich niedriger als unter TAKE. Toxizitäten ab Grad 3 liegen bei SBRT zwischen 0-8%, während unter TAKE bis zu 13% möglich sind. SBRT verbessert zudem die Lebensqualität, besonders die Schmerzkontrolle, deutlich.

5. Kosteneffektivität

SBRT ist wesentlich kostengünstiger als TAKE und TARE. Da kein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist, ergeben sich wichtige Kostenvorteile für Gesundheitssysteme. Beispielsweise sind die gesamten Behandlungskosten unter SBRT ungefähr halb so hoch wie unter TAKE.

Die Zukunft der SBRT: Neue Kombinationen und Technologien

Wichtige Entwicklungen zur Steigerung der SBRT-Wirksamkeit laufen weiter:

• SMART-Technologie: MRT-geführte adaptive Strahlentherapie erhöht die Sicherheit und minimiert Schäden am umliegenden Gewebe.

• Protonentherapie: Die Kombination von SBRT mit Protonentherapie könnte gesundes Lebergewebe schützen und Nebenwirkungen verringern.

• SBRT in einer Fraktion: Bei geeigneten Patienten zeichnet sich eine hoch dosierte einzelne Sitzung als schnelle, wirksame und kostengünstige Möglichkeit ab.

• Kombinationen mit Immuntherapie: Die Kombination könnte durch Aktivierung der Immunantwort sowohl die lokale als auch die systemische Krankheitskontrolle verbessern.

Fazit und Einordnung

SBRT ist bei nicht operativ entfernbarem hepatozellulärem Karzinom eine wichtige Option mit hervorragender lokaler Kontrolle, besserer Lebensqualität und Kostenvorteilen. Multidisziplinäre Teams sollten sie in die Behandlungsplanung einbeziehen. Besonders bei großen, gefäßnahen oder makrovaskulär invasiven Tumoren dürfen ihre Vorteile nicht übersehen werden.

Für einen breiteren und wirksameren Einsatz sind hochwertige internationale multizentrische Studien erforderlich. Angesichts der bisherigen klinischen Erkenntnisse besteht jedoch kein Zweifel, dass SBRT zunehmend zu den Standardoptionen gehören wird.