SBRT при раке печени: появляется новый лидер лечения?

Рак печени занимает четвёртое место в мире по числу смертей от рака, а в Турции ежегодно этот диагноз ставят примерно 6 тысячам человек. Около 90% случаев составляет гепатоцеллюлярная карцинома (HCC). Основные причины рака печени включают инфекции гепатита B и C, чрезмерное употребление алкоголя и хронические болезни печени — жировую болезнь и цирроз.

На момент диагностики примерно у трети пациентов опухоль не вышла за пределы печени; их относят к ранней стадии. На ранней стадии возможны следующие методы:

• Хирургическая резекция — метод первого выбора, потенциально излечивающее лечение
• Трансплантация печени — у подходящих для пересадки пациентов
• Термическая абляция — RFA, радиочастотная абляция, и MWA, микроволновая абляция, — как альтернатива операции, особенно при небольших опухолях (<3 cm).
• Трансартериальная химиоэмболизация (TAKE) и радиоэмболизация (TARE) — при более крупных или многоочаговых опухолях, не подходящих для абляции.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) благодаря высоким показателям локального контроля и невысокой частоте побочных эффектов, особенно при крупных, расположенных рядом с сосудами или не подходящих для абляции опухолях, выбирается всё чаще.

При выборе метода решающее значение имеют функция печени, размер, расположение и количество опухолей, общее здоровье пациента и опыт центра.

Ниже представлены варианты лечения раннего рака печени помимо операции и трансплантации:

Ниже представлены варианты лечения и статистика продолжительности жизни при разных стадиях рака печени:

Что такое SBRT и почему это важно?

SBRT — современный метод, при котором высокая доза радиации за несколько сеансов очень точно и прицельно фокусируется на опухоли. Сравнительные исследования последних лет показали существенные преимущества SBRT перед другими регионарными методами — TAKE, RFA, TARE — при раке печени.

Преимущества SBRT при лечении рака печени

В последние годы выполнено множество ретроспективных и проспективных исследований эффективности SBRT. В них результаты сравнивали с другими локальными методами — TAKE, RFA и TARE. Изучались такие важные параметры, как локальный контроль, общая и безрецидивная выживаемость, побочные эффекты, качество жизни и экономическая эффективность.

1. Ретроспективные анализы с учётом propensity score

Сравнение SBRT и TAKE:

• Количество пациентов: 209 пациентов — 125 SBRT и 84 TAKE
• Стадия: ранняя и промежуточная стадии, Child-Pugh A-B
• Результаты: локальный контроль за 1 год — 97% при SBRT и 47% при TAKE; за 2 года — 91% при SBRT и 23% при TAKE.
• По локальному контролю опухоли SBRT показывает по сравнению с TAKE в 2–4 раза лучшие результаты .
• В этой работе особенно отмечалось резкое снижение эффективности TAKE у пациентов с сосудистой инвазией.

• Сравнение SBRT и RFA:

  • Количество пациентов: 224 пациента — 63 SBRT и 161 RFA; также более крупный многоцентровый анализ: 2064 пациента — 496 SBRT и 1568 RFA
  • Стадия: HCC, не подходящая для операции, преимущественно Child-Pugh A-B
  • Результаты: SBRT обеспечила заметно лучший локальный контроль, чем RFA, особенно при опухолях ≥3 cm и расположении рядом с сосудами.

2. Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

• Исследования, сравнивающие SBRT и TAKE:

  • Первое исследование: фаза 3, один центр, 40 пациентов — ранняя и промежуточная стадии, Child-Pugh A-B.
    • Результаты: локальный контроль за 1 год составил 84% в группе SBRT и 23% в группе TAKE, где у 79% была эмболизация.
  • Второе исследование (TRENDY): многоцентровое, фаза 2, 28 пациентов — Child-Pugh A, по одной опухоли у каждого
    • Результаты: время до локального рецидива при SBRT превышало 40 месяцев, при TAKE составляло 12 месяцев. Локальный контроль за 1 и 2 года при SBRT — 100%, при TAKE — около 54%.

• Исследование добавления SBRT к сорафенибу (RTOG 1112):

  • Количество пациентов: 177 пациентов, преимущественно с внепечёночным заболеванием, пациенты с сосудистой инвазией
  • Дизайн: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3.
  • Результаты: добавление SBRT к сорафенибу увеличило медиану общей выживаемости с 12,3 до 15,8 месяца и значимо повысило выживаемость без прогрессирования — с 5,5 до 9,2 месяца.

3. Продолжающиеся или планируемые исследования фазы 3

• Продолжается многонациональное исследование фазы 3 IAEA E33036, сравнивающее SBRT и TAKE. Результаты ожидаются.
• Исследование фазы 3 NCT05433701, сравнивающее SBRT и RFA, также продолжается.

4. Побочные эффекты и качество жизни

Частота побочных эффектов SBRT заметно ниже, чем TAKE. Токсичность степени 3 и выше при SBRT составляет 0-8%, тогда как при TAKE может достигать 13%. SBRT также заметно улучшает качество жизни, особенно контроль боли.

5. Экономическая эффективность

SBRT значительно экономичнее TAKE и TARE. Отсутствие необходимости госпитализации даёт существенное преимущество для систем здравоохранения. Например, общая стоимость лечения SBRT примерно вдвое ниже, чем TAKE.

Будущее SBRT: новые сочетания и технологии

Продолжаются важные разработки для повышения эффективности SBRT:

• Технология SMART: Адаптивная лучевая терапия под контролем МРТ повышает безопасность SBRT и сводит к минимуму повреждение окружающих тканей.

• Протонная терапия: Сочетание SBRT с протонной терапией может уменьшать побочные эффекты, сохраняя здоровую ткань печени.

• Однофракционная SBRT: У подходящих пациентов высокая доза за один сеанс выделяется как быстрый, эффективный и экономически выгодный вариант.

• Сочетания с иммунотерапией: Совместное применение SBRT и иммунотерапии может усиливать локальный и системный контроль болезни, запуская иммунный ответ.

Заключение и комментарий

SBRT — значимый вариант для пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой: она обеспечивает отличный локальный контроль, улучшение качества жизни и экономические преимущества. Междисциплинарным командам важно включать её в планы лечения. Особенно нельзя игнорировать преимущества при крупных, близких к сосудам опухолях и макрососудистой инвазии.

Для более широкого и эффективного применения SBRT при раке печени необходимы высококачественные международные многоцентровые исследования. Однако в свете данных сегодняшней клинической практики нет сомнений, что SBRT всё чаще будет входить в число стандартных вариантов лечения.