SBRT în tratamentul cancerului hepatic: apare un nou campion?

Cancerul hepatic ocupă locul al patrulea mondial între cauzele de deces prin cancer, iar în Turcia sunt diagnosticate aproximativ 6 mii de persoane anual. Circa 90% dintre cazuri sunt carcinom hepatocelular , HCC. Principalele cauze includ hepatitele B și C, consumul excesiv de alcool, steatoza și bolile hepatice cronice precum ciroza.

La diagnostic, la aproximativ o treime dintre pacienți , tumora nu a depășit ficatul, situație considerată stadiu precoce. Opțiunile sunt:

• Rezecție chirurgicală , prima alegere, cu potențial curativ;
• Transplant hepatic , la pacienții eligibili;
• Ablație termică , RFA, ablație prin radiofrecvență, sau MWA, ablație cu microunde, alternativă la chirurgie mai ales pentru tumori mici, <3 cm;
• Chemoembolizare transarterială, TAKE și radioembolizare, TARE, pentru tumori mai mari sau multifocale, nepotrivite ablației;
• Radioterapie stereotactică corporală, SBRT, mai ales pentru tumori mari ori apropiate de vase, nepotrivite ablației. Datorită controlului local ridicat și profilului redus al reacțiilor adverse, este preferată tot mai frecvent.

Alegerea depinde de funcția hepatică, dimensiunea, localizarea și numărul tumorilor, sănătatea generală și experiența centrului.

Mai jos sunt prezentate opțiunile pentru cancerul hepatic precoce, în afara operației și transplantului:

Mai jos sunt opțiunile și statisticile de supraviețuire după stadiu:

Ce este SBRT și de ce contează?

SBRT este o radioterapie modernă care concentrează precis doze mari asupra tumorii în câteva ședințe. Studiile comparative recente arată avantaje importante față de alte tratamente regionale precum TAKE, RFA și TARE.

Avantajele SBRT în cancerul hepatic

Numeroase studii retrospective și prospective recente au comparat SBRT cu TAKE, RFA și TARE. Au evaluat mai ales controlul local, supraviețuirea generală și fără boală, reacțiile adverse, calitatea vieții și raportul cost-eficacitate.

1. Analize retrospective prin scor de propensiune

Comparație SBRT cu TAKE:

• Număr de pacienți: 209 pacienți, 125 SBRT și 84 TAKE
• Stadiu: precoce și intermediar, Child-Pugh A-B
• Rezultate: control local la 1 an, 97% cu SBRT și 47% cu TAKE; la 2 ani, 91% cu SBRT și 23% cu TAKE.
• În controlul local, SBRT are  performanțe de 2 până la 4 ori superioare față de TAKE.
• Studiul a remarcat reducerea dramatică a eficacității TAKE mai ales la pacienții cu invazie vasculară.

• Comparație SBRT cu RFA:

  • Număr de pacienți: 224, dintre care 63 SBRT și 161 RFA, și o analiză multicentrică mai mare, cu 2064: 496 SBRT și 1568 RFA
  • Stadiu: HCC neeligibil pentru chirurgie, predominant Child-Pugh A-B
  • Rezultate: SBRT a oferit control local clar superior, mai ales pentru tumori ≥3 cm și localizate lângă vase.

2. Studii prospective randomizate controlate

• Studii care compară SBRT și TAKE:

  • Primul studiu: faza 3, unicentric, 40 de pacienți, stadii precoce și intermediare, Child-Pugh A-B
    • Rezultate: control local la 1 an de 84% cu SBRT și 23% cu TAKE; 79% au primit embolizare.
  • Al doilea studiu, TRENDY: multicentric, faza 2, 28 de pacienți, Child-Pugh A, fiecare cu o singură tumoră
    • Rezultate: timpul până la recurență locală a depășit 40 de luni cu SBRT, față de 12 luni cu TAKE. Controlul local la 1 și 2 ani a fost 100% cu SBRT și circa 54% cu TAKE.

• Studiul cu adăugarea SBRT la sorafenib, RTOG 1112:

  • Număr de pacienți: 177, majoritatea cu boală extrahepatică, pacienți cu invazie vasculară
  • Proiectare: studiu multicentric randomizat controlat, faza 3
  • Rezultate: adăugarea SBRT a crescut mediana supraviețuirii generale de la 12,3 la 15,8 luni și a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea fără progresie, de la 5,5 la 9,2 luni.

3. Studii de faza 3 în curs sau planificate

• Studiul multinațional de faza 3 IAEA E33036, SBRT față de TAKE, continuă. Rezultatele sunt așteptate.
• Studiul de faza 3 NCT05433701, SBRT față de RFA, este în desfășurare.

4. Reacții adverse și calitatea vieții

Reacțiile adverse sunt considerabil mai puține cu SBRT decât cu TAKE. Toxicitatea de grad 3 sau mai mare variază între 0-8% cu SBRT și poate ajunge la 13% cu TAKE. SBRT îmbunătățește și calitatea vieții, mai ales controlul durerii.

5. Raport cost-eficacitate

SBRT este mult mai economică decât TAKE și TARE. Eliminarea necesității internării oferă avantaje importante sistemelor sanitare. De exemplu, costurile totale la pacienții cu SBRT sunt aproximativ la jumătate față de TAKE.

Viitorul SBRT: combinații și progrese tehnologice

Progresele pentru creșterea eficacității continuă:

• Tehnologia SMART: Radioterapia adaptativă ghidată prin RMN crește siguranța SBRT și minimizează leziunile țesuturilor învecinate.

• Terapie cu protoni: Asocierea SBRT cu protonoterapia poate proteja ficatul sănătos și reduce reacțiile adverse.

• SBRT într-o singură fracție: La pacienții potriviți, doza mare într-o singură ședință este o opțiune rapidă, eficientă și avantajoasă financiar.

• Asocieri cu imunoterapia: Utilizarea împreună poate stimula răspunsul imun, crescând controlul atât local, cât și sistemic.

Concluzie și comentariu

SBRT este o opțiune importantă în carcinomul hepatocelular nerezecabil, oferind control local excelent, calitate a vieții și avantaje de cost. Echipele multidisciplinare trebuie să o includă în planurile terapeutice. Avantajele nu trebuie neglijate mai ales pentru tumori mari, apropiate de vase ori cu invazie macrovasculară.

Sunt necesare studii internaționale multicentrice de bună calitate pentru utilizare mai largă și eficientă. Totuși, dovezile actuale din practică arată fără îndoială că SBRT va intra tot mai mult între opțiunile standard.