سرطان المريء في المرحلة 2 و3 – مقارنة الجراحة والكيميائي والإشعاع

سرطان المريء، يحتل المرتبة 9 بين أنواع السرطان التي تتسبب بأكبر عدد من الوفيات على المستوى العالمي. وعلى الرغم من وجود العديد من طرق العلاج التي يمكن استخدامها في تدبير هذا السرطان، فإن فعالية هذه الأساليب في البيئة السريرية وتأثيرها في معدلات بقاء المرضى على قيد الحياة لم تُحدَّدا بصورة واضحة. وخصوصًا المساعد الجديد الكيميائي الإشعاعي (NKRT) مع الجراحة كعلاج ثلاثي، والكيميائي المحيط بالجراحة (قبلها وبعدها)، ثبتت فائدتهما المهمة. لكن بيانات الاستخدام والفعالية الواقعية ناقصة مقارنة بالتجارب.

في 21 أكتوبر 2024 JAMA Network Openنُشرت فيها دراسة استعادية واسعة فحصت 57.116 مريضًا، وقيمت تفصيلًا أثر نهج علاج المريء المختلفة في البقاء.

تفاصيل الدراسة

فحص الباحثون من قاعدة السرطان الوطنية التابعة لكلية الجراحين الأمريكية مرضى شُخصوا بين 2006-2020 بسرطان المريء في المرحلة السريرية II-III. تلقوا إحدى أربع طرق:

• الكيميائي المحيط بالجراحة (PK)
• الثلاثي (الكيميائي الإشعاعي المساعد الجديد والجراحة)
• الكيميائي الإشعاعي النهائي (DKRT)
• الإشعاع المنفرد (RT)

شُمل 57.116 مريضًا، لدى %66 سرطان غدي مريئي (ÖAK)، ولدى %29 سرطان مريء حرشفي (ÖYHK).

الكيميائي الإشعاعي النهائي (DKRT)، يجمع الكيميائي والإشعاع بالتزامن لمن لا يناسبهم الجراحة أو يرفضونها. ولضبط الورم الموضعي والمرض الجهازي، يشمل عادة بلاتينًا (مثل سيسبلاتين أو كاربوبلاتين) مع إشعاع 50-60 Gray. 

ما الكيميائي المحيط بالجراحة وكيف يُعطى؟

في الدراسة، الكيميائي المحيط بالجراحة لمتلقيه، استُند عادة إلى بروتوكول FLOT أُعطي العلاج بالاستناد إليه. وهذا البروتوكول نظام علاجي يُفضَّل كثيرًا لعلاج السرطان الغدي للمريء (EAK)، ويوفر ميزة من حيث البقاء على قيد الحياة.

• مرحلة المساعد الجديد (قبل الجراحة):
  يُعطى FLOT قبل الجراحة في 4 دورات، كل منها بفاصل نحو 2 أسبوع تُخطط. ويُحضّر المرضى ويُصغّر الورم ليناسب الجراحة.

• التدخل الجراحي:
  بعد الكيميائي المساعد الجديد يُستأصل المريء لإزالة الورم.

• مرحلة المساعد (بعد الجراحة):
  يُعطى مجددًا 4 دورات FLOT، فتستهدف النقائل المجهرية المتبقية وتقلل خطر النكس.

نتائج الدراسة

البقاء وأنماط العلاج

• الكيميائي المحيط بالجراحة (PK):

  • وسيط البقاء: 66.2 شهرًا
  • أفضل بقاء بين العلاجات كلها. لكن لم يتلقه إلا %0.5 من مرضى الدراسة.

• الثلاثي (NKRT + الجراحة):

  • وسيط البقاء: 43.9 شهرًا
  • يُوصى به خصوصًا لمن يتحملون الجراحة.

• الكيميائي الإشعاعي النهائي (DKRT):

  • وسيط البقاء: 18.1 شهرًا
  • أكثر طرق غير المناسبين للجراحة استخدامًا.

• الإشعاع المنفرد:

  • وسيط البقاء: 13.5 شهرًا
  • يُفضل عادة كخيار تلطيفي فقط.

أثر العمر والنمط النسيجي

• أثر العمر:
  فوق 65 سنة، حقق المحيط بالجراحة والثلاثي بقاء أطول بوضوح من غيرهما.

  • الكيميائي المحيط بالجراحة: 56.7 شهرًا
  • الثلاثي: 40.1 شهرًا

• أثر النمط النسيجي:
  بقاء ÖAK أعلى من ÖYHK.

  • المحيط بالجراحة لـ ÖAK: 56.7 شهرًا
  • الكيميائي الإشعاعي النهائي لـ ÖYHK: 20.1 شهرًا

العوامل الاجتماعية الاقتصادية

• أصحاب التأمين الخاص أكثر احتمالًا لتلقي المحيط بالجراحة أو الثلاثي. كما تزيد المسافة لمركز العلاج فرصة الجراحة.

الشكل التالي، يقدم منحنى Kaplan-Meier لمقارنة أثر علاجات المريء في البقاء، ويتكون من لوحتين:

اللوحة A: جميع المرضى

تقارن بقاء جميع المشاركين بأربع طرق (KRT فقط، KRT + الجراحة، PK، RT فقط):

1. KRT فقط (الكيميائي الإشعاعي النهائي):
   بقاء أقل من العلاجات الفعالة الأخرى.
   وسيط البقاء نحو 18 شهرًا.

2. KRT + الجراحة (الثلاثي):
   البقاء أعلى بوضوح من KRT وحده وRT وحده.
   وسيط البقاء نحو 44 شهرًا.

3. PK (الكيميائي المحيط بالجراحة):
   الطريقة ذات أفضل بقاء.
   وسيط البقاء 66 شهرًا، لكن المجموعة أقل العلاجات استخدامًا بالدراسة (العينة صغيرة جدًا).

4. RT وحده (الإشعاع المنفرد):
   الطريقة الأقل بقاء.
   وسيطه نحو 13 شهرًا ويُستخدم عادة تلطيفيًا.

اللوحة B: فوق عمر 65

تقارن معدلات بقاء فوق 65 بحسب العلاج:

1. KRT فقط (الكيميائي الإشعاعي النهائي):
   البقاء أقل من الطرق الأخرى بهذه الفئة أيضًا.

2. KRT + الجراحة (الثلاثي):
   يحسن البقاء أيضًا للمسنين، لكن أثره أقل قليلًا من الشباب. وسيط البقاء نحو 40 شهرًا.

3. PK (الكيميائي المحيط بالجراحة):
   يقدم الأفضل لهذه الفئة أيضًا، ووسيطه نحو 57 شهرًا.

4. RT فقط (الإشعاع المنفرد):
   الأقل بقاء لدى من فوق 65 أيضًا.

تفضيلات العلاج والقرار السريري

• قلة استخدام المحيط بالجراحة:
  أظهرت الدراسة أنه الأقل استخدامًا سريريًا رغم تفوقه بالأدبيات، وقد يرتبط ذلك بعوائق وصول المرضى للعلاج.

• الجراحة وحالة الأداء:
  حددت الصحة العامة والكفاءة الوظيفية قرار الجراحة. ويهم النهج متعدد التخصصات خصوصًا للمسنين لتقييم الخيارات دون استبعاد الجراحة.

قيود الدراسة

• التصميم الاستعادي:
  سبب الطبيعة الاستعادية انحيازات بالبيانات وصغر عينة المحيط بالجراحة.

• التنوع السريري:
  البيانات من مراكز مختلفة، وقد تختلف البروتوكولات إقليميًا ومؤسسيًا.

الخلاصة

تظهر الدراسة الواسعة أن الكيميائي المحيط بالجراحة والثلاثي أكثر العلاجات تحسينًا للبقاء بسرطان المريء، ويبرز تفوق الأول خصوصًا بالغدي. وحتى المسنون يستفيدون. لكن يلزم تحسين اختيار المرضى والعوائق الاجتماعية الاقتصادية والسياسات الصحية لتوسيع التبني السريري.