ثورة في خزعة العقد اللمفاوية الإبطية – هل تلزم لكل مريض؟

خزعة العقد اللمفاوية الإبطية خطوة حاسمة في علاج سرطان الثدي لتحديد مدى انتشار الورم وتحسين خطة العلاج. يميل سرطان الثدي إلى الانتشار عبر الجهاز اللمفاوي، وتُعد العقد اللمفاوية تحت الإبط (الإبطية) من أولى محطات هذا الانتشار.

العقدة اللمفاوية الحارسة، هي العقدة التي يُحتمل أن تنتشر إليها الخلايا السرطانية أولًا عبر الجهاز اللمفاوي. وكلمة «Sentinel» تعني «المناوب" أو "الحارس»، أي إن العقدة الحارسة أول نقطة تفتيش قبل انتشار السرطان إلى مناطق أبعد في الجسم.

في خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة، تُزال جراحيًا هذه العقدة الحارسة الأولى في الجهاز اللمفاوي وتُفحص مجهريًا. وإذا لم يوجد سرطان فيها، يكون احتمال وجوده في العقد الإبطية الأخرى منخفضًا جدًا، ولا تلزم عادة إزالة إبطية أوسع (إزالة جميع العقد اللمفاوية الإبطية).

عصر جديد في علاج سرطان الثدي

دراسة INSEMAنتائجها الأخيرة تشير إلى أن أحد إجراءات تحديد المرحلة المعتادة لدى مرضى سرطان الثدي المبكر منخفض الخطورة، وهو خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة (SLNB) قد لا يكون ضروريًا دائمًا. وتقدم هذه النتائج دعمًا قويًا للجهود المستمرة لتقليل التدخلات الجراحية وتخفيف معاناة المرضى المرتبطة بالعلاج والحفاظ على النتائج الورمية.

في 12 ديسمبر San Antonio ندوة سرطان الثدي (SABCS) 2024عُرضت هذه الدراسة، و The New England Journal of Medicineنُشرت فيها، وأظهرت عدم تأثر معدلات البقاء دون مرض (disease–free survival) لمدة 5 سنوات والبقاء الكلي لدى مجموعة لم تخضع لـ SLNB. كما لوحظ انخفاض مهم في مشكلات علاجية إضافية كالوذمة اللمفاوية وتقييد حركة الذراع مع الاستغناء عن SLNB.

النتائج المهمة لدراسة INSEMA

قيمت INSEMA سرطان الثدي سلبي العقد سريريًا (T1 أو T2، حجم الورم ≤ 5 cm) لدى 5.502 امرأة. تلقت المريضات تشعيع كامل الثدي بعد الجراحة المحافظة عليه، ووُزعن عشوائيًا لمجموعتين مع SLNB أو بدونها.

سلبية العقد اللمفاوية سريريًا، تعني أنه في الفحص الجسدي أو وسائل التصوير (الموجات فوق الصوتية، تصوير الثدي الشعاعي، MRG أو PET-BT) لا توجد علامة تثير الشك بسرطان في العقد الإبطية. وعندها يمكن عادة إجراء خزعة العقدة الحارسة لحسم وجود نقائل في العقد من عدمه.

1. خصائص المرضى

   • وسيط العمر: 62 سنة
   • النمط الفرعي للسرطان: الغالبية العظمى إيجابية المستقبل الهرموني وسلبية HER2
   • حجم الورم: لدى %90 من المرضى سرطان في مرحلة T1

2. النتائج الرئيسية:

   • البقاء دون مرض لمدة 5 سنوات (DFS):
     • لدى المرضى دون SLNB %91,9
     • لدى المرضى مع SLNB %91,7 (HR: 0.91; %95 CI: 0.73-1.14)
   • البقاء الكلي لمدة 5 سنوات:
     • لدى المرضى دون SLNB %98,2
     • لدى المرضى مع SLNB %96,9

3. نتائج إضافية:

   • معدل النكس البعيد: متماثل في المجموعتين وبلغ %2,7.
   • معدل النكس في العقد اللمفاوية الإبطية: أعلى قليلًا دون SLNB (%1,0 مقابل %0,3)، لكن الفرق من حيث العدد المطلق منخفض جدًا.
   • الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج:
     • قلل الاستغناء عن SLNB بدرجة مهمة الوذمة اللمفاوية (%5,7 مقابل %1,8)، وتقييد حركة الذراع (%3,5 مقابل %2,0)، وألم حركة الذراع/الكتف (%4,2 مقابل %2,0).

فيما يلي تحليل المجموعات الفرعية للدراسة:

هل تغير هذه الدراسة الممارسة السريرية؟

دراسة INSEMA، تزيد الأدلة على إمكان الاستغناء عن خزعة العقدة الحارسة لدى المرضى دون دليل سريري على انتشار السرطان إلى العقد الإبطية عند التشخيص.

قد يكون الاستغناء عن SLNB مناسبًا خصوصًا لدى المرضى ذوي الورم بحجم 2 cm أو أقل كخيار. لكن ينبغي معرفة أن SLNB تظل وسيلة مهمة لتحديد المرحلة لدى مرضى كثيرين، وعلى أطباء الأورام اتخاذ القرار مع المرضى.

نوقش الاستغناء عن SLNB طويلًا، وتُستخدم بيانات أقدم في هذا الشأن، وقد تجعل دراسات مستمرة مثل BOOG 2013-08 و NAUTILUS هذا النهج ممارسة معيارية.

الخلاصة

تمثل INSEMA خطوة واعدة لتخفيف الإجراءات التدخلية في سرطان الثدي المبكر. وقد يزيد الاستغناء عن SLNB لدى فئات معينة راحة المرضى دون التأثير في النتائج الورمية. لكن ينبغي تقييم القرار بعناية لكل مريض. وقد تدعم الدراسات الكبيرة المقبلة بصورة أقوى دمج الاستغناء عن SLNB في الممارسة السريرية.