أعراض نقص التستوستيرون وعلاجه وسن اليأس الذكري وسرطان البروستاتا

يبدأ هرمون التستوستيرون بالارتفاع لدى الرجال في مرحلة الشباب ويصل إلى أعلى مستوياته في الثلاثينيات 30. لكنه يبدأ بالانخفاض مع الأربعينيات 40، ويواصل مع التقدم في العمر التناقص تدريجيًا كل عام بنسبة %1-2. وبحلول عمر 60 عامًا، يتطور نقص هرمون التستوستيرون لدى نحو كل 3 رجال، لدى 1 منهم؛ وبعد عمر 80 عامًا، لدى كل 2 رجال، لدى 1 منهم. ومن المتوقع أن يرتفع عدد الرجال المسنين المتزايد في أمريكا بحلول عام 2025 من نحو 40 مليونًا إلى 60 مليونًا، بزيادة تقارب %43 من العدد الحالي. ومن هذا المنظور، سيصبح قصور الغدد التناسلية وسن اليأس الذكري مصدر قلق يتزايد شيوعًا سواء في المستشفيات ودور الرعاية أو اجتماعيًا.

رغم تطور عادة إجراء فحص لأمراض البروستاتا بعد سن 50 عامًا، لا يجري في أغلب الأحيان تقييم سن اليأس الذكري خلال هذا الفحص. وقد يكون السبب عدم امتلاك الرجال معلومات كافية عن هذه الحالة.

المعروف أيضًا بانقطاع الطمث عند الرجال، سن اليأس الذكري، هو انخفاض مستويات التستوستيرون مع التقدم في العمر والأعراض الناتجة عن هذا الانخفاض. وبتعريف طبي أدق، فإن انخفاض التستوستيرون الذي يتطور لدى الرجال بسبب تقدم العمر، بعيدًا عن الأمراض الأخرى (انخفاض مستوى التستوستيرون المصلي < 8-11 nmol/L أو < 300 ng/dL)، وظهور الأعراض السريرية المرتبطة به، يُسمى سن اليأس الذكري (قصور الغدد التناسلية المتأخر البدء) .

ما الفرق بين قصور الغدد التناسلية وسن اليأس الذكري؟

الفرق بين سن اليأس الذكري وقصور الغدد التناسلية بسيط جدًا؛ سن اليأس الذكريجزء طبيعي من حياة الرجل، تبدأ فيه هرموناته بالانخفاض قرابة عمر 30 عامًا، وتستمر في الانخفاض حتى تستقر في أواخر الستينيات 60. قصور الغدد التناسلية هو حالة لا يُنتج فيها التستوستيرون أو يُنتج بكمية قليلة لأسباب مختلفة، مثل مشكلة صحية في الخصيتين أو الدماغ، أو الإجهاد أو سوء التغذية أو الحالات الصحية الموجودة مسبقًا.

ما أعراض قصور الغدد التناسلية لدى الرجال؟

• فقدان الرغبة الجنسية،
• غياب الانتصاب الصباحي للقضيب ومشكلة الانتصاب، 
• التوتر النفسي،
• انخفاض كثافة العظام والكتلة العضلية،
• وفي المقابل زيادة الكتلة الدهنية (خصوصًا حول البطن)، من الأعراض التي يمكن تعدادها.
• تراجع النشاط الفكري، 
• عدم القدرة على النوم ليلًا، من الأعراض التي يمكن تعدادها.

لهذا السبب يُهمل سن اليأس الذكري عمومًا، إذ تُعد الأعراض التي تظهر فيه نتيجة طبيعية للتقدم في العمر أيضًا. علاوة على ذلك، قد تسهم الحالات المرضية المصاحبة مثل السكري وارتفاع ضغط الدم، و السمنة، والتأثيرات السلبية لنمط الحياة مثل تناول الكحول والتبغ والإجهاد النفسي، في مزيد من انخفاض التستوستيرون. ولذلك فإن الاهتمام بهذه الأعراض كلها واتخاذ التدابير اللازمة مهمان لحياة أفضل وأكثر جودة لدى الرجل المتقدم في العمر.

إلى جانب مسألة ما إذا كان لهذا الانخفاض المرتبط بالعمر في مستوى التستوستيرون أهمية سريرية أم لا، توجد اليوم نقاشات مهمة بشأن مدى فائدة العلاج الداعم بالتستوستيرون، بسبب ارتباطه بالأمراض الأخرى الموجودة وعادات نمط الحياة السلبية.

الفوائد المحتملة للعلاج بهرمون التستوستيرون لدى الرجال المتقدمين في العمر (في سن اليأس الذكري)

1. تأثير علاج التستوستيرون على بنية الجسم والكتلة العضلية وقوة العضلات
   التستوستيرون هرمون منظم مهم لكتلة العضلات والدهون. وأظهرت دراسات مختلفة أن ارتفاع مستويات التستوستيرون المصلي لدى الرجال المسنين يترافق مع زيادة الكتلة الخالية من الدهون، خصوصًا في الجذع، وانخفاض الكتلة الدهنية في الذراعين والساقين. لكن رغم مساهمة التستوستيرون في المظهر الجسدي الجيد، فإن البيانات المتعلقة بتأثيره على قوة العضلات غير واضحة. فبينما لوحظ تحسن قوة العضلات والوظائف البدنية بعلاج التستوستيرون لدى رجال مسنين يتلقون الكورتيزون بسبب مرض رئوي مزمن، لم تُثبت مساهمة إيجابية للعلاج بالتستوستيرون في قوة العضلات لدى الرجال المسنين الأصحاء.
2. تأثير علاج التستوستيرون على أيض العظام
   انخفاض كثافة العظام مشكلة مهمة لدى الرجال المتقدمين في العمر أيضًا، وليس لدى النساء المسنات فقط. ويلعب توفر التستوستيرون بمستوى كاف دورًا مهمًا كذلك في حماية الرجل من هشاشة العظام عند تقدمه في العمر. وتشير الدراسات إلى أن علاج التستوستيرون لا يساهم في كثافة العظام لدى جميع الرجال الأصحاء المتقدمين في السن. وقد أمكن إثبات أن الفئة المستفيدة محدودة، وأن مساهمته الإيجابية في كثافة العظام تقتصر على ذوي مستويات التستوستيرون المنخفضة.
3. تأثير علاج التستوستيرون على الوظيفة الجنسية
   تخضع الوظيفة الجنسية لدى الرجل الطبيعي لتأثير عوامل نفسية وهرمونية وعصبية ووعائية. وإلى جانب الأمراض المزمنة مثل السكري وارتفاع ضغط الدم، تؤثر أيضًا عوامل مستقلة مثل السمنة وبعض الأدوية المستخدمة والإجهاد والتوتر في الوظيفة الجنسية.
   يؤثر انخفاض التستوستيرون لدى الرجال في الأعمار المتقدمة سلبًا في الوظائف الجنسية والرغبة. لكن الدراسات تُظهر عدم وجود علاقة واضحة بين مستوى التستوستيرون واضطراب انتصاب القضيب. ومع ذلك، أظهرت بعض الدراسات أيضًا أن علاج الرجال ذوي مستويات التستوستيرون المنخفضة خصوصًا له تأثير إيجابي، وإن كان صغيرًا، على الوظائف الجنسية (الرغبة الجنسية واضطراب الانتصاب)؛ وأن تأثيره أقل بكثير لدى من تكون مستويات التستوستيرون لديهم طبيعية أو قريبة من الطبيعي.
4. تأثيرات علاج التستوستيرون على المزاج وجودة الحياة
   تبيّن أن انخفاض مستويات التستوستيرون قد يرتبط، ولو ارتباطًا ضعيفًا، بمزاج أكثر اكتئابًا وتراجع النشاط الفكري ومرض ألزهايمر. لكن تأثيرات علاج التستوستيرون على المزاج الاكتئابي وجودة الحياة لا تزال غير واضحة. ومع ذلك ينبغي تذكر أن مساهمة التستوستيرون الإيجابية في الوظيفة الجنسية قد تنعكس بصورة أكثر إيجابية على المزاج وجودة الحياة.
5. تأثيرات علاج التستوستيرون على السكري من النوع 2 ومكونات المتلازمة الأيضية
   يكون انخفاض مستوى التستوستيرون أكثر شيوعًا لدى الرجال المصابين بالسكري من النوع 2 و/أو المتلازمة الأيضية (مجموعة أمراض تترافق مع السمنة ومقاومة الإنسولين واضطراب الكوليسترول). وأشارت دراسات إلى وجود علاقة عكسية بين مستوى التستوستيرون والسمنة ومقاومة الإنسولين واضطراب الكوليسترول. لكن تلزم دراسات أشمل للحديث عن أن هذه الحالة ستتحسن بعد علاج التستوستيرون.

المخاطر المحتملة للعلاج بهرمون التستوستيرون لدى الرجال المتقدمين في العمر (في سن اليأس الذكري)

1. تضخم البروستاتا وسرطان البروستاتا
   من الطبيعي أن تثير التأثيرات السلبية للعلاج الهرموني بالتستوستيرون على البروستاتا القلق لدى الأشخاص الذين سيستخدمون هذا العلاج. والتستوستيرون ضروري لنمو غدة البروستاتا. لكن في تضخم البروستاتا الحميد (BPH) وارتفاع PSA، يكون المستقلب الأدنى في النسيج، وهو ديهيدروتستوستيرون (DHT)، أكثر تأثيرًا من التستوستيرون المأخوذ من الخارج. بل أُثبت أنه يمكن منع ذلك أيضًا باستخدامه مع بعض الأدوية. وتشمل توصيات عدم بدء علاج التستوستيرون تجاوز الدرجة الدولية لأعراض البروستاتا (IPSS) مقدار 19، ووجود تضخم شديد في البروستاتا، ووجود شكاوى تتعلق بالمسالك البولية السفلية.
   سرطان البروستاتا شهدت العلاقة بينه وبين التستوستيرون تغيرات مهمة في السنوات الأخيرة. وخلافًا للماضي، تقدم أحدث الدراسات الآن أدلة على أن ارتفاع مستوى التستوستيرون لا يساهم سلبًا في تطور سرطان البروستاتا كما كان يُعتقد. وبالمثل يسود الرأي بأن العلاج التعويضي بالتستوستيرون لا يزيد خطر سرطان البروستاتا.
   في دراسة REDUCE التي أُعلنت عام 2012 وأُجريت على 8122 رجلًا، لم توجد علاقة بين المستويات القاعدية للتستوستيرون وDHT في المصل وسرطان البروستاتا. كذلك، في تحليل تلوي شمل 2351 رجلًا من 22 دراسة عشوائية مضبوطة، لم يُكتشف خطر لتطور سرطان البروستاتا مع العلاج التعويضي بالتستوستيرون.
   لكن حاليًا لا يُوصى بإعطاء علاج التستوستيرون لمرضى سرطان البروستاتا المتقدم والناكس و النقيلي (وبالمثل لا يُوصى أيضًا بإعطاء علاج التستوستيرون للمرضى الرجال المصابين بسرطان الثدي). وذكرت مراجعة حديثة للمخاطر المحتملة لعلاج التستوستيرون لدى مرضى سرطان البروستاتا أنه، بدلًا من اتباع استراتيجية شديدة التحفظ كما في الماضي، يمكن الآن التوصية بعلاج التستوستيرون لمرضى سرطان البروستاتا بثقة أكبر. ووفقًا لذلك، يمكن القول إن الفئة الأكثر أمانًا التي يمكن التوصية لها بعلاج التستوستيرون تشمل الرجال ذوي غليسون 6 أو أقل، الذين خضعوا لاستئصال البروستاتا الجذري (جراحة سرطان البروستاتا)، وظل PSA المصلي لديهم عند مستوى منخفض جدًا لمدة 1 أو 2 سنة.
2. تأثيره على أمراض القلب والأوعية الدموية
   أظهرت الدراسات الطويلة الأمد التي أُجريت في السنوات الأخيرة تحسنًا في مستويات الكوليسترول بعلاج التستوستيرون. ومع ذلك، لا تكفي هذه الدراسات الإيجابية للقول إن علاج التستوستيرون له تأثير إيجابي على أمراض القلب والأوعية الدموية . بل زعمت بعض الدراسات أن علاج التستوستيرون يفاقم أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الرجال المتقدمين في العمر ذوي محدودية الحركة. وينبغي الحذر في هذا الشأن، وتلزم دراسات أكثر بشأن الفائدة أو الضرر في هذا الموضوع.
3. تأثيراته على تكوّن الدم
   من المعروف أن انخفاض التستوستيرون في الأعمار المتقدمة يؤدي إلى انخفاض مستوى هيموغلوبين كريات الدم الحمراء بنسبة %10-20 وإلى فقر الدم. ولذلك يُعتقد أن علاج التستوستيرون قد يعالج أيضًا فقر الدم لدى الرجال المتقدمين في العمر. لكن هذا التأثير الرافع للهيموغلوبين يجلب معه أيضًا زيادة كثافة الدم، وهي من المخاطر التي تمنع استخدام علاج التستوستيرون. ورغم أن الأهمية السريرية لهذه الزيادة غير معروفة بوضوح، ينبغي الحذر عند علاج المصابين بقصور القلب وأمراض الأوعية. ولهذا يجب على المرضى الذين يتلقون علاج التستوستيرون فحص مستويات الهيماتوكريت بانتظام حتمًا.
4. تأثيراته على الكبد
   وُجد أن الأمراض المبلّغ عنها في الكبد ترتبط أكثر بالأشكال الفموية (المأخوذة عن طريق الفم) للتستوستيرون. ومن الآثار الجانبية التي تحدث أورام الكبد الحميدة والخبيثة والسمية الكبدية وقصور الكبد.
5. تأثيره على متلازمة انقطاع النفس النومي
   استخدام علاج التستوستيرون لدى الرجال المصابين بمتلازمة انقطاع النفس النومي غير ملائم.

ما ينبغي الانتباه إليه بشأن علاج التستوستيرون

يُوصى بمتابعة الرجال الذين يتلقون علاج التستوستيرون على فترات محددة لحمايتهم من الآثار الجانبية. ويُوصى حتمًا بفحص التستوستيرون الكلي وPSA وإنزيمات الكبد والهيموغلوبين والهيماتوكريت وملف الكوليسترول في الدم قبل العلاج، ثم مراقبتها على فترات محددة بعد العلاج أيضًا. ورغم أن الهدف الأساسي هو إعطاء أدنى جرعة تتحسن معها الشكاوى، يُعد رفع التستوستيرون إلى القيمة المستهدفة (250-300 ng/dl) كافيًا.

للتلخيص؛

يبدو أن لعلاج التستوستيرون لدى الرجال المتقدمين في العمر تأثيرات إيجابية على مظهر الجسم وتوازن كتلة العضلات والدهون وزيادة كثافة العظام ومقاومة الإنسولين وملف الكوليسترول. لكن البيانات بشأن مساهمته في قوة العضلات والوظائف الجنسية والمزاج لا تزال محل نقاش.

ومع ذلك يُوصى بالحذر عند استخدامه طويل الأمد، خصوصًا بشأن المخاطر المتعلقة بالقلب والأوعية والبروستاتا، رغم وجود دراسات إيجابية كثيرة. ويجب اتخاذ القرار الأدق بشأن العلاج والحاجة إليه وفق توصيات قائمة على الأدلة ونسب الفائدة إلى الضرر.