علائم و درمان کمبود تستوسترون، آندروپوز و سرطان پروستات

هورمون تستوسترون در مردان از نوجوانی شروع به افزایش می‌کند و در دهه 30 زندگی به بالاترین سطح می‌رسد. اما از دهه 40 کاهش آن آغاز می‌شود و با سالمندی هر سال به‌تدریج %1-2 دیگر کاهش می‌یابد. تا سن 60 سالگی تقریباً از هر 3 مرد، 1 نفر و پس از 80 سالگی از هر 2 مرد، 1 نفر دچار کمبود تستوسترون می‌شود. انتظار می‌رود جمعیت رو به افزایش مردان سالمند آمریکا در سال 2025 از حدود 40 میلیون به 60 میلیون نفر برسد، یعنی افزایشی حدود %43 جمعیت موجود داشته باشد. از این نظر، هیپوگنادیسم و آندروپوز مردانه هم در بیمارستان‌ها و مراکز مراقبت و هم از نظر اجتماعی به نگرانی فراگیرتری تبدیل خواهند شد.

گرچه پس از 50 سالگی عادت به معاینه از نظر بیماری‌های پروستات شکل می‌گیرد، هنگام این معاینه اغلب آندروپوز ارزیابی نمی‌شود. علت آن ممکن است ناآگاهی کافی مردان درباره این وضعیت باشد.

وضعیتی که یائسگی مردانه نیز نامیده می‌شود، یعنی آندروپوز، به کاهش سطح تستوسترون همراه با سالمندی و علائم ناشی از این کاهش گفته می‌شود. در تعریف پزشکی‌تر، در مردان، کاهش تستوسترون ناشی از افزایش سن و جدا از بیماری‌های دیگر (سطح پایین تستوسترون سرم < 8-11 nmol/L یا < 300 ng/dL) و ایجاد علائم بالینی مرتبط با آن، آندروپوز (هیپوگنادیسم با شروع دیررس) نامیده می‌شود.

تفاوت هیپوگنادیسم و آندروپوز چیست؟

تفاوت آندروپوز و هیپوگنادیسم بسیار ساده است؛ آندروپوزبخشی طبیعی از زندگی مرد است که در آن هورمون‌ها حدود 30 سالگی شروع به کاهش می‌کنند و تا رسیدن به سطحی ثابت در اواخر دهه 60 همچنان کاهش می‌یابند. هیپوگنادیسم اما وضعیتی است که در آن به دلایل گوناگون، مانند مشکل سلامت در بیضه‌ها یا مغز، استرس، تغذیه نامناسب یا بیماری‌های از پیش موجود، تستوسترون تولید نمی‌شود یا کم تولید می‌شود.

علائم هیپوگنادیسم در مردان چیست؟

• کاهش میل جنسی،
• از دست رفتن نعوظ صبحگاهی و مشکل نعوظ آلت، 
• تنش روانی،
• کاهش تراکم استخوان و توده عضلانی،
• و در مقابل افزایش توده چربی (به‌ویژه اطراف شکم) را می‌توان برشمرد.
• ضعف فعالیت فکری، 
• و ناتوانی در خوابیدن شبانه را می‌توان برشمرد.

به همین علت، چون علائم ایجادشده در آندروپوز نتیجه طبیعی سالمندی نیز دانسته می‌شوند، آندروپوز معمولاً نادیده گرفته می‌شود. افزون بر این، بیماری‌های همراه مانند دیابت و پرفشاری خون، چاقی، و اثرات منفی سبک زندگی مانند مصرف الکل و دخانیات و استرس روانی نیز می‌توانند به کاهش بیشتر تستوسترون کمک کنند. بنابراین جدی گرفتن همه این علائم و اتخاذ اقدامات لازم، برای زندگی بهتر و باکیفیت‌تر مرد سالمند مهم است.

جدا از اینکه این کاهش وابسته به سن تستوسترون اهمیت بالینی دارد یا نه، به دلیل ارتباط آن با دیگر بیماری‌های موجود و عادت‌های منفی سبک زندگی، امروزه درباره مفید بودن یا نبودن درمان حمایتی تستوسترون بحث‌های مهمی وجود دارد.

فواید احتمالی درمان هورمون تستوسترون در مردان مسن (در آندروپوز)

1. اثر درمان تستوسترون بر ترکیب بدن، توده و قدرت عضلات
   تستوسترون هورمون تنظیم‌کننده مهمی برای توده عضله و چربی است. در مطالعات گوناگون نشان داده شده است که افزایش تستوسترون سرم در مردان سالمند، همراه با افزایش توده بدون چربی به‌ویژه در تنه و کاهش توده چربی بازوها و پاهاست. اما با وجود کمک تستوسترون به ظاهر مناسب بدن، داده‌های اثر آن بر قدرت عضلات روشن نیستند. در مردان سالمندی که به علت بیماری مزمن ریوی کورتون می‌گرفتند، بهبود قدرت عضلانی و عملکرد جسمی با درمان تستوسترون مشاهده شد، اما در مردان سالمند سالم، کمک مثبت آن به قدرت عضلات ثابت نشده است.
2. اثر درمان تستوسترون بر سوخت‌وساز استخوان
   کاهش تراکم استخوان مشکل مهمی نه‌فقط برای زنان سالمند، بلکه برای مردان سالمند نیز هست. سطح کافی تستوسترون در محافظت مرد در برابر پوکی استخوان هنگام سالمندی نیز نقش مهمی دارد. پژوهش‌ها نشان می‌دهند درمان تستوسترون در همه مردان سالمند سالم به تراکم استخوان کمک نمی‌کند. گروه بهره‌مند محدود است و فقط در افراد دارای سطح پایین تستوسترون، کمک مثبت به تراکم استخوان نشان داده شده است.
3. اثر درمان تستوسترون بر عملکرد جنسی
   عملکرد جنسی در مرد طبیعی تحت تأثیر عوامل روان‌شناختی، هورمونی، عصبی و عروقی است. همچنین علاوه بر بیماری‌های مزمن مانند دیابت و پرفشاری خون، عوامل مستقلی مانند چاقی، برخی داروهای مصرفی، استرس و تنش نیز بر عملکرد جنسی اثر دارند.
   کاهش تستوسترون در سن بالا در مردان، بر عملکرد و میل جنسی اثر منفی می‌گذارد. اما پژوهش‌ها نشان می‌دهند بین سطح تستوسترون و اختلال نعوظ آلت، ارتباط روشنی وجود ندارد. بااین‌حال در برخی پژوهش‌ها نیز نشان داده شده است که درمان مردان، به‌ویژه دارای تستوسترون پایین، حتی اگر اندک باشد بر عملکرد جنسی (میل جنسی و اختلال نعوظ) اثر مثبت دارد؛ اثر آن بر افراد دارای سطح طبیعی یا نزدیک طبیعی بسیار کمتر است.
4. اثرات درمان تستوسترون بر خلق و کیفیت زندگی
   نشان داده شده است که سطح کاهش‌یافته تستوسترون ممکن است ارتباطی هرچند ضعیف با خلق افسرده‌تر، کاهش فعالیت فکری و بیماری آلزایمر داشته باشد. اما اثرات درمان تستوسترون بر خلق افسرده و کیفیت زندگی همچنان روشن نیست. بااین‌حال باید در نظر داشت که کمک مثبت تستوسترون به عملکرد جنسی، بر خلق و کیفیت زندگی نیز بازتاب مثبت‌تری خواهد داشت.
5. اثرات درمان تستوسترون بر دیابت نوع 2 و اجزای سندرم متابولیک
   سطح پایین تستوسترون در مردان مبتلا به دیابت نوع 2 و/یا سندرم متابولیک (مجموعه بیماری همراه با چاقی، مقاومت به انسولین و اختلال کلسترول) شایع‌تر است. پژوهش‌ها ارتباط معکوس میان سطح تستوسترون و چاقی، مقاومت به انسولین و اختلال کلسترول نشان داده‌اند. اما برای سخن گفتن از بهبود این وضعیت پس از درمان تستوسترون، مطالعات جامع‌تری لازم است.

خطرات احتمالی درمان هورمون تستوسترون در مردان مسن (در آندروپوز)

1. هیپرتروفی (بزرگ شدن) پروستات و سرطان پروستات
   اثرات منفی درمان هورمونی تستوسترون بر پروستات، به‌طور طبیعی در افراد متقاضی این درمان نگرانی ایجاد می‌کند. تستوسترون برای رشد غده پروستات لازم است. اما در بزرگ شدن خوش‌خیم پروستات (BPH) و افزایش PSA، بیش از تستوسترون دریافتی از بیرون، متابولیت پایین‌دستی آن در بافت یعنی دی‌هیدروتستوسترون (DHT) مؤثر است. حتی نشان داده شده است که با مصرف ترکیبی برخی داروها می‌توان از این موضوع نیز جلوگیری کرد. بالاتر بودن امتیاز بین‌المللی علائم پروستات (IPSS) از 19، بزرگی شدید پروستات و وجود شکایات مربوط به مجاری ادراری تحتانی، از موارد توصیه به آغاز نکردن درمان تستوسترون هستند.
   سرطان پروستات در ارتباط با تستوسترون، در سال‌های اخیر با تغییرات مهمی در دیدگاه روبه‌رو شده است. پژوهش‌های اخیر برخلاف گذشته شواهدی ارائه می‌کنند که سطح بالای تستوسترون آن‌طور که تصور می‌شد به ایجاد سرطان پروستات کمک منفی نمی‌کند. به همین شکل، دیدگاه غالب این است که درمان جایگزینی تستوسترون نیز خطر سرطان پروستات را افزایش نمی‌دهد.
   در پژوهش REDUCE که در سال 2012 روی 8122 مرد گزارش شد، ارتباطی بین سطح پایه تستوسترون و DHT سرم با سرطان پروستات یافت نشد. همچنین در فراتحلیل شامل 2351 مرد از 22 کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده، خطری برای ایجاد سرطان پروستات با درمان جایگزینی تستوسترون شناسایی نشد.
   اما امروزه برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات پیشرفته، عودکرده و متاستاتیک تجویز تستوسترون توصیه نمی‌شود (به همین شکل برای مردان مبتلا به سرطان پستان نیز درمان تستوسترون توصیه نمی‌شود). در یک مرور جدید درباره خطرات احتمالی تستوسترون در بیماران سرطان پروستات، گفته شده است که به‌جای راهبرد بیش‌ازحد محتاطانه گذشته، اکنون می‌توان درمان تستوسترون را با اطمینان بیشتری به بیماران سرطان پروستات توصیه کرد. بر این اساس می‌توان گفت ایمن‌ترین گروه قابل توصیه برای درمان، مردانی با گلیسون 6 یا کمتر هستند که پروستاتکتومی رادیکال (عمل سرطان پروستات) انجام داده‌اند و PSA سرم آن‌ها به مدت 1 یا 2 سال در سطح بسیار پایین بوده است.
2. اثر بر بیماری‌های قلبی‌عروقی
   در مطالعات طولانی‌مدت سال‌های اخیر، بهبود سطح کلسترول با درمان تستوسترون نشان داده شده است. بااین‌حال این مطالعات مثبت هنوز برای گفتن اینکه درمان تستوسترون بر بیماری‌های قلبی‌عروقی اثر مثبت دارد کافی نیستند. حتی برخی پژوهش‌ها ادعا کرده‌اند که درمان تستوسترون در مردان سالمند دارای محدودیت حرکتی، بیماری‌های قلبی‌عروقی را بدتر می‌کند. در این زمینه باید احتیاط کرد و پژوهش‌های بیشتری از نظر فایده یا زیان انجام داد.
3. اثرات بر خون‌سازی
   شناخته شده است که کاهش تستوسترون در سنین بالا موجب کاهش %10-20 سطح هموگلوبین گلبول قرمز و کم‌خونی می‌شود. بنابراین تصور می‌شود با درمان تستوسترون بتوان کم‌خونی مردان سالمند را نیز درمان کرد. اما همین اثر افزاینده هموگلوبین، غلظت بالای خون را هم به همراه دارد که یکی از خطرات مانع استفاده از درمان تستوسترون است. اهمیت بالینی این افزایش به‌روشنی شناخته نشده، اما هنگام درمان افراد دارای نارسایی قلبی و بیماری عروقی باید احتیاط کرد. به همین علت بیماران دریافت‌کننده تستوسترون باید حتماً به‌طور منظم سطح هماتوکریت خود را بررسی کنند.
4. اثرات بر کبد
   بیماری‌های کبدی گزارش‌شده بیشتر با شکل‌های خوراکی تستوسترون ارتباط داشته‌اند. تومورهای خوش‌خیم و بدخیم کبد، مسمومیت کبدی و نارسایی کبد از عوارض ایجادشده هستند.
5. اثر بر سندرم آپنه خواب
   مصرف درمان تستوسترون در مردان دارای سندرم آپنه خواب زیان‌بار است.

نکات قابل توجه درباره درمان تستوسترون

برای محافظت مردان دریافت‌کننده تستوسترون از عوارض، پیگیری در فواصل مشخص توصیه می‌شود. پیش از درمان باید حتماً تستوسترون کل خون، PSA، آنزیم‌های کبد، هموگلوبین، هماتوکریت و پروفایل کلسترول بررسی شوند و پس از درمان نیز در فواصل معین کنترل شوند. گرچه هدف اصلی تجویز کمترین دوزی است که شکایات را کاهش دهد، رساندن تستوسترون به مقدار هدف (250-300 ng/dl) کافی دانسته می‌شود.

برای خلاصه کردن؛

به نظر می‌رسد درمان تستوسترون در مردان سالمند اثرات مثبتی بر ظاهر بدن، تعادل توده عضله و چربی، افزایش تراکم استخوان، مقاومت به انسولین و پروفایل کلسترول دارد. اما داده‌های کمک آن به قدرت عضلات، عملکرد جنسی و خلق همچنان محل بحث‌اند.

بااین‌حال در مصرف طولانی‌مدت، به‌ویژه درباره خطرات بیماری‌های قلب و عروق و پروستات، با وجود مطالعات مثبت بسیار، احتیاط توصیه می‌شود. باید با توصیه‌های مبتنی بر شواهد و نسبت فایده به زیان، درست‌ترین تصمیم را درباره درمان و ضرورت آن گرفت.