إبراز أهمية مدة العلاج الهرموني في السرطان القنوي الموضعي

تسلط دراستان جديدتان الضوء لدى مرضى السرطان القنوي الموضعي (DCIS) على أفضل طرق منع تطور سرطان الثدي لاحقا، وعلى تعقيد هذا الموضوع.

تشير إحدى الدراستين إلى أن توفير فائدة مستمرة لمرضى DCIS قد يتطلب على الأقل 2 سنة من العلاج المثبط للهرمونات (HT)، وتشير الأخرى إلى أن مرضى DCIS الأصغر سنا كثيرا ما يفضلون ترك العلاج الهرموني.

عرضت الدراستان في الجمعية الأمريكية لأبحاث السرطان (American Association for Cancer Research، AACR) في مؤتمر خاص تحت عنوان «إعادة التفكير في DCIS: فرصة للوقاية؟» وهو عنوان العرض.

ما السرطان القنوي الموضعي (DCIS)؟

السرطان القنوي الموضعي (Ductal Carcinoma In Situ، DCIS)، هو بدء تحول الخلايا المبطنة لقنوات الحليب في الثدي إلى خلايا سرطانية، وهو مرحلة مبكرة جدا من سرطان الثدي. وإذا وردت نتيجة خزعة ثديك بأنها «سرطان قنوي موضعي»، فهذا يعني أن بعض خلايا قنوات الثدي بدأت تتحول إلى خلايا سرطانية، لكنها لم تكتسب بعد صفة غازية أو منتشرة، وتمتد فقط على طول قنوات الحليب ولا تمتد داخل نسيج الثدي. والعلاج الأساسي في DCIS هو الجراحة، وفيها يزال الورم مع بعض النسيج الطبيعي المحيط. وتسمى هذه الجراحة أيضا «الاستئصال الموضعي الواسع» أو «استئصال الكتلة»، وهي من الجراحة المحافظة على الثدي (MKC) أساليبها. ويتبع هذه الجراحة عادة علاج إشعاعي وأحيانا علاج هرموني (HT). وفي بعض الحالات، تجرى عملية تزال فيها الثدي كاملة، وهي استئصال الثدي وتجرى هذه العملية.

مدة أطول للعلاج الهرموني ترتبط بالفائدة

في عرض، ناقشت الدكتورة جيليان L. هيرست من جامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو بيانات سجل تشير إلى أن استخدام مدة أطول من العلاج الهرموني بعد الجراحة المحافظة على الثدي (MKC) لدى مرضى DCIS، أي (HT)، قد يكون أساسيا لتقليل خطر السرطان لاحقا في الثدي نفسه والثدي المقابل.

طور الدكتور هيرست وزملاؤها تحليلا لمرضى DCIS المعالجين بين1985-2017. وشمل السجل1916 مريضا عرف نوع جراحتهم وحالة العلاج الإشعاعي (RT) وتلقي HT ومدته.

طبق MKC وحده على401 مريضا، وRT بعد MKC على572 مريضا، وHT بعد MKC على152 مريضا، وHT مع RT بعد MKC على252 مريضا، أو أزيل الثدي كله بعملية استئصال الثدي لدى539 مريضا.

بلغت مدة المتابعة الوسيطة في هذه الدراسة8,2 سنوات. وبالمقارنة مع MKC وحده، ارتبطت جميع العلاجات الأخرى بانخفاض خطر سرطان ثان في تحليل متعدد المتغيرات.

عندما صنف الباحثون تلقي HT بحسب المدة، لدى المرضى الذين تلقوا HT لأكثر من2 سنة في خطر السرطان الثاني، حدث انخفاض مهم بنسبة %88 وحدث ذلك (نسبة المخاطر [HR]0,12؛ P=0,04).

المرضى الذين تلقوا HT لأكثر من2 سنة بعد MKC كان لديهم انخفاض خطر مشابه لمن تلقوا RT بعد MKC أو جمعوا ET وRT بعد MKC. وقالت الدكتورة هيرست إن المرضى الذين تلقوا ET لمدة أقل من2 سنة كان لديهم معدل أحداث مشابه لمن خضعوا لـMKC وحده.

قد يميل مرضى DCIS الأصغر سنا إلى عدم استخدام العلاج الهرموني

في عرض آخر، ناقشت الدكتورة ميغان E. تيش من معهد دانا-فاربر للسرطان في بوسطن بيانات تشير إلى أن مرضى DCIS الصغار قد يتركون HT حتى لو كانوا مناسبين له وأوصي لهم به.

تظهر البيانات أن الناجيات الصغيرات من DCIS يقلقن بشأن خطر أحداث سرطان الثدي اللاحقة، لكن بعضهن يفضلن محاولة تقليل خطر سرطان الثدي المستقبلي بالجراحة وربما السلوكيات الصحية، بدلا من تناول تاموكسيفين.

أجرت الدكتورة تيش وزملاؤها استطلاعا مع المشاركات في دراسة سرطان الثدي لدى النساء الشابات لبحث القرارات العلاجية وسلوكيات الوقاية من السرطان والخوف من النكس لدى مرضى DCIS الصغار.

المجموعة سجل استباقي للنساء اللواتي سجلن بين2006-2016 في13 مستشفى أكاديميا وحكوميا في الولايات المتحدة وكندا، وكانت أعمارهن عند التشخيص40 سنة أو أقل.

يشمل التحليل الحالي من أكملن الاستبيانات عند البداية و/أو6 أشهر، وعددهن89 مريضة بـDCIS. وفي هذه المجموعة، خضعت %24,7 لـMKC، و%18 لاستئصال ثدي أحادي الجانب، أي إزالة ثدي واحد، و%57,3 لاستئصال ثدي ثنائي الجانب، أي إزالة الثديين معا.

أظهرت استبيانات البداية أن %65 من المريضات اللواتي خضعن لـMKC، و%50 ممن خضعن لاستئصال ثدي أحادي الجانب، و%29,4 ممن خضعن لاستئصال ثنائي، كن «قلقات بدرجة متوسطة إلى شديدة» بشأن نكس سرطان الثدي.

أوصي بـMKC لدى %46 من مريضات الاستئصال الأحادي، ولدى %76 من مريضات الاستئصال الثنائي. وأفادت معظم مريضات الاستئصال الثنائي بأن قرار الجراحة كان قرارهن أساسا (%64)، وأنهن واثقات به جدا (%80 واثقات للغاية و%18 واثقات جدا).

شمل متلقو تاموكسيفين10 مريضات ذوات أورام إيجابية لمستقبل الإستروجين، أي إيجابية للهرمونات، وكان المجموع12 مريضة (%13.5).

إجمالا، كانت هناك27 مريضة بأورام إيجابية لمستقبل الإستروجين خضعن لـMKC أو لاستئصال ثدي أحادي الجانب. وفي هذه المجموعة، بين10 مريضات تناولن تاموكسيفين أوصي به لدى %100، وبين17 مريضة لم تتناولنه أوصي به لدى %88.

قالت %41 من المريضات اللواتي لم يتناولن تاموكسيفين إن ذلك كان قرارهن أساسا، وقالت %29 إنهن اتخذن القرار مع أطبائهن. وكانت البيانات بشأن المشاركة في القرار وثقة المريضات بقراراتهن مفقودة لدى %24. لكن %35 قلن إنهن واثقات للغاية بقرار ترك HT، و%29 واثقات جدا بقرارهن.

غيرت بعض المريضات خيارات نمط حياتهن بعد تشخيص DCIS. وأقلعت أربع مريضات عن التدخين خلال1 سنة بعد التشخيص، وخفضت %8 (6/72) تناول الكحول، وأفادت %73 (58/80) بممارسة أكثر من150 دقيقة أسبوعيا من النشاط البدني المتوسط الشدة.

تغيير جرعة العلاج الهرموني ومدته في DCIS

قد يرى بعض أطباء الأورام أن HT لمرضى DCIS يستحق المخاطر. وتشير أبحاث مجموعة دراسة سرطان الثدي لدى النساء الشابات إلى أن الشابات ذوات DCIS قد يرين الأمر بصورة مختلفة.

تظهر إجاباتهن أن المريضات يفهمن أهمية تقليل خطر الأحداث المتعلقة بسرطان الثدي لاحقا، ومستعدات للتضحية لتقليل المخاطر. لكنهن يفضلن غالبا استئصال الثدي والتمارين على الجراحة المحافظة على الثدي (MKC) وHT.

أشارت مراجعة للالتزام بـHT إلى أن أقل من نصف مرضى سرطان الثدي سيكملون علاجهم الموصوف لمدة5 سنوات. وتشمل العوامل المرتبطة بالعزوف عن HT أو عدم الالتزام به الآثار الجانبية وتصور انخفاض خطر النكس والعمر المتطرف وتكلفة الدواء وضعف التواصل بين المريض والطبيب ونقص الدعم الاجتماعي.

يشير بحث حديث إلى أن خفض جرعة HT ومدته قد يحسن الالتزام بتقليل الآثار الجانبية.

مع استخدام تاموكسيفين بجرعة مخفضة (5 mg) ومدة مخفضة (3 سنوات)، كان معدل حدوث الانصمام الخثري، أي انتقال الخثرة، وسرطان الرحم لاحقا أقل من المتوقع مع جرعة تاموكسيفين القياسية (20 mg/يوم) ومدته (5 سنوات). ومع ذلك، وفر خفض الجرعة والمدة انخفاضا مشابها للقياسي في خطر سرطان الثدي اللاحق.

أظهر بحث من العالم الواقعي على مرضى أوصي لهم بـHT ولديهم آفات ثدي غير غازية، أي تشخيص DCIS وLCIS، أن %76 ممن عرض عليهم الخيار اختاروا نظام تاموكسيفين مخفضا. وتبحث الدراسات الجارية نظما منخفضة الشدة من مثبطات الأروماتاز للوقاية الكيميائية، أي أساليب تقليل خطر السرطان.