Importanța duratei tratamentului hormonal în carcinomul ductal in situ

Două studii noi clarifică complexitatea metodelor prin care, la pacientele cu carcinom ductal in situ (DCIS) se poate preveni apariția ulterioară a unui cancer de sân .

Un studiu sugerează că, pentru un beneficiu persistent la pacientele cu DCIS, pot fi necesari cel puțin 2 ani de supresie hormonală (HT), iar celălalt sugerează că pacientele tinere aleg frecvent să renunțe la tratamentul hormonal.

Ambele studii au fost prezentate la conferința specială a American Association for Cancer Research (AACR), cu titlul „Regândirea DCIS: o oportunitate pentru prevenție?”.

Ce este carcinomul ductal in situ (DCIS)?

Carcinomul ductal in situ (Ductal Carcinoma In Situ, DCIS) înseamnă că celulele care căptușesc canalele mamare încep să devină canceroase, fiind un stadiu foarte precoce al cancerului mamar. Dacă biopsia este raportată drept „carcinom ductal in situ”, unele celule din canale au început să devină canceroase, dar nu sunt încă invazive și se extind doar de-a lungul canalelor, nu în țesutul mamar. Tratamentul principal este operația, prin care tumora este îndepărtată împreună cu puțin țesut normal din jur. Intervenția, numită și „excizie locală largă” sau „lumpectomie”, este o formă de chirurgie conservatoare a sânului (MKC). Este urmată de obicei de radioterapie și uneori de tratament hormonal (HT). În anumite cazuri se efectuează mastectomie, cu îndepărtarea întregului sân.

Durata mai mare a tratamentului hormonal este asociată cu beneficii

Într-o prezentare, dr. Gillian L. Hirst de la Universitatea California, San Francisco, a discutat date dintr-un registru care sugerează că un tratament hormonal mai îndelungat (HT) după chirurgia conservatoare (MKC) pentru DCIS poate fi esențial pentru reducerea cancerului ulterior în același sân sau în cel opus.

Dr. Hirst și colegii au analizat paciente cu DCIS tratate între 1985-2017. Registrul cuprindea 1916 paciente, cu date cunoscute despre tipul operației, radioterapie (RT), administrarea și durata HT.

Au fost incluse MKC singură (401 paciente), MKC urmată de RT (572), MKC urmată de HT (152), MKC urmată de HT plus RT (252) sau mastectomie cu îndepărtarea întregului sân (539).

Urmărirea mediană a fost de 8,2 ani. În analiza multivariată, toate celelalte tratamente s-au asociat cu reducerea riscului unui al doilea cancer față de MKC singură.

Când cercetătorii au clasificat HT după durată, la pacientele care primiseră HT mai mult de 2 ani s-a observat o reducere importantă de 88% a riscului unui al doilea cancer (raport de hazard [HR] 0,12; P= 0,04).

Pacientele cu HT peste 2 ani după MKC au avut reduceri de risc similare celor cu RT după MKC sau cu ET și RT după MKC. Dr. Hirst a spus că pacientele cu ET sub 2 ani aveau rate de evenimente similare celor cu MKC singură.

Pacientele tinere cu DCIS pot prefera să nu ia tratament hormonal

Într-o altă prezentare, dr. Megan E. Tesch de la Institutul Oncologic Dana-Farber din Boston a discutat date care sugerează că pacientele tinere cu DCIS pot refuza HT chiar dacă sunt eligibile și li se recomandă tratamentul.

Datele arată că tinerele care au depășit DCIS se tem de evenimente mamare ulterioare, dar unele preferă să reducă riscul prin operație și comportamente potențial sănătoase, în loc de tamoxifen.

Dr. Tesch și colegii au chestionat participante din Studiul Cancerului Mamar la Femei Tinere, pentru a evalua deciziile terapeutice, comportamentele preventive și teama de recidivă la pacientele tinere cu DCIS.

Cohorta este un registru prospectiv de femei de cel mult 40 de ani la diagnostic, înscrise între 2006-2016 în 13 spitale universitare și publice din SUA și Canada.

Analiza a inclus 89 de paciente cu DCIS, care completaseră chestionare inițial și/sau la 6 luni. 24,7% au primit MKC, 18% mastectomie unilaterală și 57,3% mastectomie bilaterală.

Chestionarele inițiale au arătat îngrijorare „moderată până la foarte mare” față de recidivă la 65% dintre cele cu MKC, 50% dintre cele cu mastectomie unilaterală și 29,4% dintre cele cu mastectomie bilaterală.

MKC fusese recomandată la 46% dintre pacientele cu mastectomie unilaterală și 76% dintre cele cu mastectomie bilaterală. Majoritatea celor cu mastectomie bilaterală au spus că decizia le aparținuse în principal (64%) și aveau multă încredere în ea (80% extrem de sigure și 18% foarte sigure).

În total, 12 paciente (13,5%), inclusiv 10 cu tumori cu receptori estrogenici pozitivi, au primit tamoxifen.

Au fost 27 de paciente cu tumori cu receptori estrogenici pozitivi, tratate prin MKC sau mastectomie unilaterală. Tamoxifenul fusese recomandat tuturor celor 10 care îl luau (100%) și la 88% dintre cele 17 care nu îl luau.

Dintre cele fără tamoxifen, 41% au spus că decizia le aparținea în principal, iar 29% o luaseră împreună cu medicul. Datele privind implicarea și încrederea în decizie lipseau la 24%. Totuși, 35% se declarau extrem de sigure și 29% foarte sigure de alegerea de a renunța la HT.

Unele paciente și-au schimbat stilul de viață după diagnostic. Patru au renunțat la fumat în 1 an, 8% (6/72) au redus alcoolul, iar 73% (58/80) au raportat peste 150 de minute săptămânale de activitate fizică moderată.

Modificarea dozei și duratei tratamentului hormonal pentru DCIS

Unii oncologi pot considera că beneficiile HT în DCIS merită riscurile. Cercetarea cohortei de femei tinere sugerează că pacientele pot vedea lucrurile diferit.

Răspunsurile arată că înțeleg importanța reducerii riscului unor evenimente mamare ulterioare și sunt dispuse la sacrificii. Totuși, aleg adesea mastectomia și exercițiile fizice în locul chirurgiei conservatoare (MKC) și HT.

O analiză a aderenței la HT a sugerat că mai puțin de jumătate dintre pacientele cu cancer mamar vor încheia cei 5 ani prescriși. Factorii asociați reticenței sau neaderenței includ reacțiile adverse, percepția unui risc mic de recidivă, vârstele extreme, costul medicamentului, comunicarea deficitară cu medicul și lipsa sprijinului social.

Un studiu recent sugerează că reducerea dozei și duratei HT poate diminua reacțiile adverse și îmbunătăți aderența.

Cu tamoxifen în doză redusă (5 mg) și pe durată mai scurtă (3 ani), tromboembolismul și apariția ulterioară a cancerului uterin au fost mai puțin frecvente decât se aștepta pentru doza standard (20 mg/zi) și durata standard (5 ani). Totuși, regimul redus a oferit o reducere similară a riscului de cancer mamar ulterior.

Un studiu din practica reală la paciente cu leziuni mamare neinvazive, DCIS sau LCIS, cărora li se recomandase HT, a arătat că 76% dintre cele cu posibilitatea de a alege au optat pentru un regim redus de tamoxifen. Cercetări în curs evaluează regimuri mai puțin intensive cu inhibitori de aromatază pentru chimioprevenție, adică reducerea riscului de cancer.