Bedeutung der Dauer einer Hormontherapie beim duktalen Carcinoma in situ aufgezeigt

Zwei neue Studien beleuchten, welche Methoden am besten geeignet sind, bei Patientinnen mit duktalem Carcinoma in situ (DCIS) einer späteren Brustkrebserkrankung vorzubeugen, und wie komplex diese Frage ist.

Eine Studie deutet darauf hin, dass für einen anhaltenden Nutzen bei DCIS-Patientinnen mindestens 2 Jahre einer hormonunterdrückenden Therapie (HT) erforderlich sein könnten. Die andere legt nahe, dass junge DCIS-Patientinnen häufig auf eine Hormontherapie verzichten.

Beide Studien wurden auf einer Sonderkonferenz der American Association for Cancer Research (AACR) unter dem Titel „DCIS neu denken: Eine Chance zur Prävention?“ vorgestellt.

Was ist ein duktales Carcinoma in situ (DCIS)?

Beim duktalen Carcinoma in situ (Ductal Carcinoma In Situ, DCIS) beginnen Zellen, die die Milchgänge der Brust auskleiden, zu Krebszellen zu werden. Es handelt sich um ein sehr frühes Brustkrebsstadium. Steht im Befund einer Brustbiopsie „duktales Carcinoma in situ“, bedeutet dies, dass einige Zellen in den Milchgängen begonnen haben, sich in Krebszellen umzuwandeln. Sie sind jedoch noch nicht invasiv, also nicht in das umgebende Gewebe eindringend, und erstrecken sich nur entlang der Milchgänge, nicht in das Brustgewebe hinein. Die grundlegende Behandlung des DCIS ist eine Operation, bei der der Tumor mit etwas gesundem umgebendem Gewebe entfernt wird. Diese Brustkrebsoperation, auch „weite lokale Exzision“ oder „Lumpektomie“ genannt, gehört zur brusterhaltenden Chirurgie (BET). Darauf folgen meist eine Strahlentherapie und gelegentlich eine Hormontherapie (HT). In manchen Fällen wird die Brust vollständig entfernt, also eine Mastektomie durchgeführt.

Längere Hormontherapiedauer mit Nutzen verbunden

In einem Vortrag erörterte Dr. Gillian L. Hirst von der University of California, San Francisco, Registerdaten von DCIS-Patientinnen. Diese deuten darauf hin, dass eine längere Hormontherapie (HT) nach brusterhaltender Operation (BET) entscheidend sein könnte, um das spätere Krebsrisiko in derselben und der gegenüberliegenden Brust zu senken.

Dr. Hirst und ihre Kollegen erstellten eine Analyse von DCIS-Patientinnen, die zwischen 1985-2017 behandelt worden waren. Das Register umfasste 1916 Patientinnen, bei denen die Operationsart, der Strahlentherapiestatus (RT) sowie die Anwendung und Dauer der HT bekannt waren.

Die Patientinnen erhielten ausschließlich eine BET (401 Patientinnen), eine RT nach BET (572 Patientinnen), eine HT nach BET (152 Patientinnen), eine HT plus RT nach BET (252 Patientinnen) oder eine Mastektomie mit vollständiger Entfernung der Brust (539 Patientinnen).

Die mediane Nachbeobachtungszeit dieser Studie betrug 8,2 Jahre. Verglichen mit alleiniger BET waren in einer multivariaten Analyse alle anderen Behandlungen mit einem verringerten Risiko für eine zweite Krebserkrankung verbunden.

Als die Forschenden die Anwendung der HT nach ihrer Dauer einteilten, zeigte sich bei mehr als 2 Jahren HT für das Risiko einer zweiten Krebserkrankung eine deutliche Verringerung um 88% (Hazard Ratio [HR] 0,12; P = 0,04).

Patientinnen mit mehr als 2 Jahren HT nach BET hatten eine ähnliche Risikoverringerung wie diejenigen mit RT nach BET oder einer Kombination aus ET und RT nach BET. Dr. Hirst erklärte, dass Patientinnen mit weniger als 2 Jahren ET ähnliche Ereignisraten aufwiesen wie Patientinnen mit alleiniger BET.

Jüngere DCIS-Patientinnen könnten eher auf eine Hormontherapie verzichten

In einem weiteren Vortrag erörterte Dr. Megan E. Tesch vom Dana-Farber Cancer Institute in Boston Daten, die darauf hindeuten, dass junge DCIS-Patientinnen auf eine HT verzichten können, selbst wenn sie dafür infrage kommen und ihnen die Behandlung empfohlen wird.

Die Daten zeigen, dass junge Frauen nach DCIS zwar wegen des Risikos späterer Brustkrebsereignisse besorgt sind, einige aber versuchen möchten, ihr künftiges Brustkrebsrisiko durch Operation und möglicherweise gesundheitsförderndes Verhalten statt durch Tamoxifen zu senken.

Dr. Tesch und ihre Kollegen befragten Teilnehmende der Young Women's Breast Cancer Study, um Behandlungsentscheidungen, krebspräventives Verhalten und Rückfallängste junger DCIS-Patientinnen zu untersuchen.

Die Kohorte ist ein prospektives Register von Frauen, die bei der Diagnose höchstens 40 Jahre alt waren und sich zwischen 2006-2016 an 13 akademischen und öffentlichen Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten und Kanada eingeschrieben hatten.

Die aktuelle Analyse umfasst 89 Patientinnen mit DCIS, die zu Beginn und/oder nach 6 Monaten Fragebögen ausgefüllt hatten. In dieser Gruppe erhielten 24,7% eine BET, 18% eine einseitige Mastektomie (Entfernung einer Brust) und 57,3% eine beidseitige Mastektomie (Entfernung beider Brüste).

Die Ausgangsbefragungen zeigten, dass 65% der Patientinnen nach BET, 50% nach einseitiger Mastektomie und 29,4% nach beidseitiger Mastektomie wegen eines Brustkrebsrückfalls „mäßig bis sehr besorgt“ waren.

Eine BET war 46% der Patientinnen mit einseitiger und 76% derjenigen mit beidseitiger Mastektomie empfohlen worden. Die meisten Patientinnen nach beidseitiger Mastektomie berichteten, die Operationsentscheidung überwiegend selbst getroffen zu haben (64%), und waren ihrer Entscheidung sehr sicher (80% äußerst sicher und 18% sehr sicher).

Insgesamt nahmen 12 Patientinnen (13,5%) Tamoxifen ein, darunter 10 mit Östrogenrezeptor- beziehungsweise hormonpositiven Tumoren.

Insgesamt hatten 27 Patientinnen östrogenrezeptorpositive Tumoren und eine BET oder einseitige Mastektomie erhalten. In dieser Gruppe war allen 10 Patientinnen unter Tamoxifen (100%) und 88% der 17 Patientinnen ohne Tamoxifen eine Behandlung mit Tamoxifen empfohlen worden.

Von den Patientinnen ohne Tamoxifen erklärten 41%, dies sei überwiegend ihre eigene Entscheidung gewesen, und 29% hatten die Entscheidung gemeinsam mit ihren Ärzten getroffen. Bei 24% fehlten Angaben zur Beteiligung an der Entscheidung und zur Entscheidungssicherheit. Allerdings berichteten 35%, ihrer Entscheidung gegen HT äußerst sicher zu sein, und 29% waren sehr sicher.

Einige Patientinnen änderten nach der DCIS-Diagnose ihren Lebensstil. Vier hörten innerhalb von 1 Jahr nach der Diagnose mit dem Rauchen auf. 8% (6/72) verringerten ihren Alkoholkonsum, und 73% (58/80) berichteten über mehr als 150 Minuten mäßig intensive körperliche Aktivität pro Woche.

Dosis und Dauer der Hormontherapie bei DCIS verändern

Manche Onkologen mögen der Ansicht sein, dass der Nutzen einer HT bei DCIS die Risiken rechtfertigt. Die Untersuchung der Young Women's Breast Cancer Study deutet darauf hin, dass junge Frauen mit DCIS dies anders sehen können.

Ihre Antworten zeigen, dass sie die Bedeutung einer Verringerung des Risikos späterer Brustkrebsereignisse verstehen und bereit sind, dafür Einschränkungen auf sich zu nehmen. Häufig bevorzugen sie jedoch Mastektomie und Bewegung gegenüber brusterhaltender Chirurgie (BET) und HT.

Eine Übersicht zur Therapietreue bei HT deutete darauf hin, dass weniger als die Hälfte der Brustkrebspatientinnen die vorgesehenen 5 Behandlungsjahre abschließt. Faktoren, die mit dieser Zurückhaltung beziehungsweise mangelnden Therapietreue zusammenhängen, sind Nebenwirkungen, ein als gering eingeschätztes Rückfallrisiko, extremes Alter, Arzneimittelkosten, unzureichende Kommunikation zwischen Patientin und Arzt sowie fehlende soziale Unterstützung.

Eine neuere Studie deutet darauf hin, dass eine Verringerung der HT-Dosis und -Dauer durch weniger Nebenwirkungen die Therapietreue verbessern könnte.

Unter Tamoxifen in verringerter Dosis (5 mg) und mit kürzerer Dauer (3 Jahre) traten Thromboembolien (verschleppte Blutgerinnsel) und spätere Gebärmutterkrebserkrankungen seltener auf, als unter der Standarddosis (20 mg/Tag) und Standarddauer (5 Jahre) zu erwarten wäre. Gleichzeitig bewirkten die verringerte Dosis und Dauer eine ähnliche Senkung des späteren Brustkrebsrisikos wie die Standardbehandlung.

Eine Real-World-Studie mit Patientinnen, denen wegen nichtinvasiver Brustläsionen, also DCIS oder LCIS, eine HT empfohlen worden war, ergab: 76% der Frauen, denen eine Wahl angeboten wurde, entschieden sich für ein reduziertes Tamoxifenregime. Laufende Studien untersuchen weniger intensive Aromatasehemmerregime zur Chemoprävention (Methoden zur Senkung des Krebsrisikos).