Показано значение продолжительности гормональной терапии при протоковой карциноме in situ

Два новых исследования проливают свет на сложный вопрос о лучших способах предотвратить последующее развитие у пациентов с протоковой карциномой in situ (DCIS) такого заболевания, как рак молочной железы. Они помогают понять как возможные подходы, так и сложность этой задачи.

Одна работа предполагает, что для устойчивой пользы при DCIS может потребоваться как минимум 2 года гормоноподавляющей терапии (HT), а другая показывает, что молодые пациентки с DCIS нередко предпочитают отказаться от гормонального лечения.

Обе работы представили на специальной конференции American Association for Cancer Research (AACR) под названием «Переосмысление DCIS: возможность профилактики?».

Что такое протоковая карцинома in situ (DCIS)?

Протоковая карцинома in situ (Ductal Carcinoma In Situ, DCIS) — начало превращения клеток, выстилающих молочные протоки, в раковые клетки и очень ранняя стадия рака молочной железы. Если результат биопсии молочной железы описан как «протоковая карцинома in situ», это означает, что некоторые клетки протоков начали превращаться в раковые, но ещё не приобрели инвазивный характер. Они распространяются только вдоль молочных протоков и не проникают в ткань молочной железы. Основное лечение DCIS — операция, при которой опухоль удаляют с некоторым количеством окружающей нормальной ткани. Такая операция, также называемая «широким местным иссечением» или «лампэктомией», относится к органосохраняющим операциям на молочной железе (ОСО). За ней обычно следует лучевая терапия и иногда гормональная терапия (HT). В некоторых случаях выполняют мастэктомию — операцию с полным удалением молочной железы.

Более длительная гормональная терапия связана с пользой

В одном из докладов доктор Gillian L. Hirst из Калифорнийского университета в Сан-Франциско обсудила данные регистра, предполагающие, что более длительная гормональная терапия (HT) после органосохраняющей операции (ОСО) при DCIS может играть ключевую роль в снижении последующего риска рака в той же и противоположной молочной железе.

Доктор Hirst и коллеги провели анализ пациентов с DCIS, лечившихся в 1985-2017 годах. Регистр включал 1916 пациентов с известными видом операции, статусом лучевой терапии (RT), фактом получения HT и её продолжительностью.

Только ОСО выполнили 401 пациенту, ОСО с последующей RT — 572, ОСО с последующей HT — 152, ОСО с HT плюс RT — 252, а мастэктомию с полным удалением молочной железы — 539.

Медианная продолжительность наблюдения составила 8,2 года. В многофакторном анализе все остальные виды лечения были связаны со снижением риска второго рака по сравнению с одной ОСО.

Когда исследователи разделили получение HT по продолжительности, у получавших HT более 2 лет наблюдалось значительное снижение риска второго рака на 88% (отношение рисков [HR] 0,12; P = 0,04).

Пациенты, получавшие HT более 2 лет после ОСО, имели сходное снижение риска с получавшими RT после ОСО или сочетание ET и RT после ОСО. Доктор Hirst сказала, что у получавших ET менее 2 лет частота событий была сходна с группой одной ОСО.

Молодые пациентки с DCIS могут быть склонны отказываться от гормональной терапии

В другом докладе доктор Megan E. Tesch из Института рака Dana-Farber в Бостоне обсудила данные, предполагающие, что молодые пациентки с DCIS могут отказываться от HT, даже если она им подходит и рекомендована.

Данные показывают, что молодые женщины после DCIS обеспокоены риском последующих событий, связанных с раком молочной железы. Однако некоторые вместо tamoxifen предпочитают пытаться снизить будущий риск операцией и потенциально полезными привычками.

Доктор Tesch и коллеги опросили участниц Исследования рака молочной железы у молодых женщин, чтобы изучить решения о лечении, профилактическое поведение и страх рецидива у молодых пациенток с DCIS.

Эта группа представляет собой проспективный регистр женщин в возрасте 40 лет и младше на момент диагноза, включённых в 13 академических и государственных больницах США и Канады в 2006-2016 годах.

Текущий анализ включал 89 пациенток с DCIS, заполнивших анкеты в начале и/или через 6 месяцев. В этой группе 24,7% выполнили ОСО, 18% — одностороннюю мастэктомию (удаление одной молочной железы), а 57,3% — двустороннюю мастэктомию (удаление обеих).

Исходные анкеты показали, что 65% пациенток после ОСО, 50% после односторонней и 29,4% после двусторонней мастэктомии испытывали от умеренного до очень сильного беспокойства о рецидиве рака молочной железы.

ОСО рекомендовали 46% пациенток, перенёсших одностороннюю мастэктомию, и 76% перенёсших двустороннюю. Большинство после двусторонней мастэктомии сообщили, что решение об операции в основном приняли сами (64%) и были в нём уверены (80% — чрезвычайно уверены, 18% — очень уверены).

Всего tamoxifen получали 12 пациенток (13,5%), включая 10 с положительными рецепторами эстрогена, то есть гормон-положительными опухолями.

Всего у 27 пациенток с эстроген-рецептор-положительными опухолями была выполнена ОСО или односторонняя мастэктомия. Tamoxifen рекомендовали 100% из 10 принимавших его и 88% из 17 не принимавших.

Среди не принимавших tamoxifen 41% сказали, что это в основном их решение, а 29% приняли его вместе с врачом. У 24% отсутствовали данные об участии в принятии решения и уверенности в нём. Однако 35% сообщили, что чрезвычайно уверены в отказе от HT, а 29% — очень уверены.

Некоторые пациентки изменили образ жизни после диагноза DCIS. Четыре бросили курить в течение 1 года после диагноза, 8% (6/72) сократили употребление алкоголя, а 73% (58/80) сообщили об умеренной физической активности более 150 минут в неделю.

Изменение дозы и продолжительности гормональной терапии при DCIS

Некоторые онкологи могут считать, что польза HT при DCIS оправдывает риски. Исследование группы молодых женщин с раком молочной железы предполагает, что молодые пациентки с DCIS могут смотреть на это иначе.

Их ответы показывают понимание важности снижения риска последующих событий рака молочной железы и готовность идти на жертвы ради этого. Однако они часто предпочитают мастэктомию и упражнения органосохраняющей операции (ОСО) и HT.

Обзор приверженности HT предположил, что менее половины пациенток с раком молочной железы завершат назначенный 5-летний курс. С нежеланием или несоблюдением HT связаны побочные эффекты, ощущение низкого риска рецидива, крайние возрастные группы, стоимость лекарств, недостаточное общение с врачом и нехватка социальной поддержки.

Недавнее исследование предполагает, что уменьшение дозы и продолжительности HT может улучшить приверженность за счёт сокращения побочных эффектов.

При использовании tamoxifen в сниженной дозе (5 mg) и в течение меньшего срока (3 года) частота тромбоэмболии (перемещения тромба) и последующего рака матки была ниже ожидаемой при стандартной дозе tamoxifen (20 mg/день) и продолжительности (5 лет). При этом сниженные доза и длительность обеспечили сходное со стандартным лечением снижение риска последующего рака молочной железы.

Исследование реальной практики у пациентов с неинвазивными поражениями молочной железы, то есть DCIS и LCIS, которым рекомендовали HT, показало: 76% получивших выбор предпочли сниженную схему tamoxifen. Продолжающиеся исследования изучают низкоинтенсивные схемы ингибиторов ароматазы для химиопрофилактики — снижения риска рака.