علاج سرطان المستقيم دون إشعاع – الأقل أحيانًا أكثر

المتقدمة موضعيًا عند التشخيص من سرطانات المستقيم (في المرحلتين 2 و3) لا تُجرى لها جراحة مباشرة، بل تحتاج إلى علاج لتصغيرها قبلها. والعلاج المعياري لهؤلاء المرضى هو العلاج الكيميائي مع العلاج الإشعاعي لمحاولة تصغير الورم قدر الإمكان وتحضير المريض للجراحة.

لكن دراسات علاج السرطان مؤخرًا خلصت إلى أن تقليل العلاج قد يكون أكثر فعالية في بعض الحالات. كما تشير الأبحاث الجديدة عن دور الإشعاع في سرطان المستقيم إلى إمكان الاستغناء عنه لتحسين جودة الحياة وتقليل الصعوبات والآثار الجانبية أثناء العلاج. ولهذا تكتسب نتائج تجربة PROSPECT أهمية كبيرة، وقد عُرضت في مؤتمر ASCO 2023ونُشرت بالتزامن في NEJM في المجلة، وهي النتائج المنشورة حديثًا للتجربة.

الأقل أحيانًا أكثر

أظهرت الدراسة أن إعطاء نظام FOLFOX الكيميائي وحده قبل الجراحة لمرضى سرطان المستقيم المتقدم موضعيًا المرشحين للجراحة فعال بقدر العلاج الكيميائي المتزامن مع الإشعاع.

لتجنب إشعاع منطقة الحوض (الأربية) مزايا عديدة لدى هؤلاء المرضى، مثل تحسين جودة الحياة وتقليل الآثار الجانبية وخطر انقطاع الطمث المبكر والعقم.

دراسة ستغير العلاج المعياري

منذ أصبح العلاج الكيميائي شائعًا في سرطان المستقيم، تحققت تطورات مهمة في منهجيات العلاج. وبفضل التقنيات الكيميائية المتقدمة والنهج الجراحية الأكثر فعالية وبروتوكولات التحري الموسعة، ارتفعت معدلات التشخيص المبكر بوضوح. وزاد ذلك اتجاهنا لكشف الأورام أصغر وفي مرحلة أسهل وصولًا، ما أتاح إمكانية علاج أسهل وأكثر فعالية.

كان السؤال الذي حفز تجربة PROSPECT: «هل يمكننا الاحتفاظ بالعلاج الإشعاعي للمرضى المحتاجين إليه حقًا، وهل ينبغي أن نعطيه للجميع بدلًا من إعطائه فقط لمن لا يستجيبون للعلاج الكيميائي؟"

تفاصيل الدراسة

شملت الدراسة ما مجموعه 1128 مريضًا بسرطان المستقيم. وصُنفوا سريريًا بذوي مرض T2 إيجابي العقد، أو T3 سلبي العقد، أو T3 إيجابي العقد، ومرشحين لجراحة تحافظ على المصرة.

• T2: يكون الورم في هذه المرحلة قد انتشر إلى الطبقة العضلية للمستقيم، لكنه لم يخرج خارجه.

• T3: ينتشر السرطان في هذه المرحلة إلى ما بعد الطبقة العضلية، خارج المستقيم، لكنه لم ينتشر بعد إلى الأعضاء القريبة أو العقد اللمفاوية.

• إيجابي العقد يعني انتشار السرطان إلى العقد اللمفاوية المحيطة بالأمعاء.

وُزع 585 مريضًا لتلقي نظام كيميائي معدل هو mFOLFOX6، و543 مريضًا لتلقي العلاج الكيميائي الإشعاعي المعياري، عشوائيًا إلى إحدى المجموعتين. وبلغ متوسط العمر 57 عامًا، وكانت %34,5 نساء و%85 بيضًا.

يجمع العلاج الكيميائي الإشعاعي المعياري إشعاع الحوض (بجرعة 50.4 Gy على 28 جزءًا) مع العلاج الكيميائي المحسس بفلورويوراسيل أو كابيسيتابين.

يتضمن النظام الكيميائي المعدل mFOLFOX6، ويشمل أوكساليبلاتين المعدل مع l-لوكوفورين، و5-فلورويوراسيل بدفعة/تسريب مستمر.

إذا تقلص الورم الرئيسي لدى مرضى mFOLFOX6 بعد ست دورات بنسبة %20 على الأقل، انتقلوا مباشرة للجراحة، بينما تلقى الباقون علاجًا كيميائيًا إشعاعيًا قبلها. وفي النهاية، تلقى %9 العلاج الكيميائي الإشعاعي.

أُوصي بالعلاج الكيميائي المساعد (الوقائي) بعد الجراحة بست دورات في مجموعة mFOLFOX6، أو ثماني دورات في مجموعة العلاج الكيميائي الإشعاعي، لكنه لم يكن إلزاميًا.

وفق نتائج الدراسة،

• بعد متابعة استمرت 58 شهرًا، وُجد أن mFOLFOX6 لم يكن متفوقًا على العلاج الكيميائي الإشعاعي من حيث البقاء دون مرض (DFS).
• في مجموعة mFOLFOX6، بلغ البقاء دون مرض خلال 5 سنوات %80.8، مقابل %78.6 لدى المخصصين للعلاج الكيميائي الإشعاعي. ومع mFOLFOX6، بلغ البقاء الكلي خلال 5 سنوات %89.5، مقابل %90.2 مع العلاج الكيميائي الإشعاعي.
• كانت معدلات النكس الموضعي (في موضع الورم) مع mFOLFOX6 خلال 5 سنوات منخفضة، وبلغت %1.8، مقابل %1.6 مع العلاج الكيميائي الإشعاعي.

DFS اختصار لـ «Disease-Free Survival»، ويشير إلى المدة التي يقضيها المريض دون مرض منذ انتهاء علاج السرطان. وهذا القياس مؤشر مهم لتقييم فعالية طريقة علاج والبقاء الطويل الأمد للمرضى.

كانت الآثار الجانبية من الدرجة 3 أو أعلى في مجموعة mFOLFOX6 أكثر شيوعًا بمرتين من مجموعة العلاج الكيميائي الإشعاعي: 41 بالمئة مقابل 22.8 بالمئة. لكن الباحثين شددوا على أن مدة العلاج في المجموعة الكيميائية كانت أطول بمرتين أيضًا..

وفق النتائج التي أبلغ عنها المرضى، أفاد متلقو mFOLFOX6 بمعدلات إسهال أقل ووظيفة أمعاء عامة أفضل خلال المرحلة التمهيدية، مقارنة بمتلقي العلاج الكيميائي الإشعاعي. لكن الأخيرين كانت لديهم أثناء العلاج معدلات أقل من القلق وفقدان الشهية والإمساك والاكتئاب وصعوبة البلع وضيق النفس والوذمة والتعب والتهاب المخاطية والغثيان والاعتلال العصبي والقيء. وفي متابعة ما بعد الجراحة عند 12 شهرًا، اختفت الفروق، وأفاد المخصصون لـ mFOLFOX6 بتعب واعتلال عصبي أقل ووظيفة جنسية أفضل من متلقي العلاج الكيميائي الإشعاعي.

دراسة كهذه وتطبيقها مهمان جدًا، لأنهما يُظهران نهجًا يحسن جودة الحياة دون التأثير في نتائج العلاج. وقد يعني ذلك مسارًا أقل ألمًا وصعوبة للمرضى، واستخدامًا أكفأ للموارد الصحية. ويؤكد ذلك خصوصًا أهمية الطب الشخصي في علاج السرطان. فقد يحتاج كل مريض نهجًا مختلفًا بحسب خصائص ورمه وعمره وصحته العامة وأولوياته. ويُظهر ذلك قيمة هذه الدراسات والأبحاث في لفت الانتباه لهذا الموضوع المهم.