Лечение рака прямой кишки без лучевой терапии: иногда меньше — значит больше

Местнораспространенный на момент постановки диагноза рак прямой кишки (стадии 2 и 3) не оперируют сразу: сначала требуется предоперационное лечение для уменьшения опухоли. Стандартный подход в этой ситуации — подготовить пациента к операции, максимально уменьшив опухоль с помощью химиотерапии и лучевой терапии .

Однако исследования последних лет показывают, что в некоторых ситуациях меньший объем лечения может быть эффективнее. Новые исследования роли облучения при раке прямой кишки предполагают, что лучевую терапию можно пропустить, улучшая качество жизни пациентов и уменьшая трудности и побочные эффекты лечения. Поэтому большое значение имеют результаты исследования PROSPECT, недавно представленные на конгрессе ASCO 2023 и одновременно опубликованные в журнале NEJM .

Иногда меньше — значит больше

Результаты исследования показали, что у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, подходящих для операции, только предоперационная химиотерапия по схеме FOLFOX столь же эффективна, как одновременная химиолучевая терапия.

Отказ от облучения тазовой (паховой) области у этих пациентов имеет множество преимуществ: улучшение качества жизни, уменьшение побочных эффектов, снижение риска ранней менопаузы и бесплодия.

Исследование, способное изменить стандарт лечения

С тех пор как химиотерапия стала распространенным методом лечения рака прямой кишки, лечебные подходы значительно усовершенствовались. Благодаря улучшению химиотерапии, более эффективной хирургии и расширению скрининговых программ заметно повысилась частота ранней диагностики. Это увеличило вероятность обнаруживать опухоли меньшими и на более доступной стадии, потенциально позволяя лечить их легче и эффективнее.

Исследование PROSPECT было инициировано вопросом: «Можем ли мы оставить лучевую терапию тем, кому она действительно нужна, и следует ли назначать ее всем, вместо того чтобы применять только у пациентов без ответа на химиотерапию?»

Подробности исследования

В исследовании участвовали 1128 пациентов с раком прямой кишки. Это были пациенты с клиническим статусом T2 с пораженными узлами, T3 без поражения узлов или T3 с пораженными узлами, подходившие для сфинктеросохраняющей операции.

• T2: на этой стадии опухоль прорастает в мышечный слой прямой кишки, но не выходит за ее пределы.

• T3: на этой стадии рак распространяется за мышечный слой, за пределы прямой кишки, но еще не поражает соседние органы или лимфатические узлы.

• Положительные узлы означают распространение рака в лимфатические узлы вокруг кишки.

Пациентов случайным образом распределили в две группы: 585 получали модифицированную схему химиотерапии mFOLFOX6, а 543 — стандартную химиолучевую терапию. Средний возраст составлял 57 лет, 34,5% были женщинами, 85% — белыми.

Стандартная химиолучевая терапия сочетает облучение таза (50,4 Gy за 28 фракций) с радиосенсибилизирующей химиотерапией фторурацилом или капецитабином.

Модифицированная схема химиотерапии включает mFOLFOX6: модифицированный оксалиплатин, l-лейковорин и болюсное/непрерывное инфузионное введение 5-фторурацила.

Если после шести циклов в группе mFOLFOX6 основная опухоль уменьшалась как минимум на 20%, пациенты сразу переходили к операции; остальные до операции получали химиолучевую терапию. В итоге ее получили 9% пациентов.

Послеоперационная адъювантная, то есть профилактическая, химиотерапия рекомендовалась, но не была обязательной: шесть циклов в группе mFOLFOX6 или восемь циклов в группе химиолучевой терапии.

Согласно результатам исследования,

• после 58 месяцев наблюдения установлено, что mFOLFOX6 не превосходила химиолучевую терапию по безрецидивной выживаемости (DFS).
• В группе mFOLFOX6 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 80,8%, а среди назначенных на химиолучевую терапию — 78,6%. Показатели 5-летней общей выживаемости составили 89,5% при mFOLFOX6 и 90,2% при химиолучевой терапии.
• Частота местного рецидива, то есть в области исходной опухоли, в течение 5 лет была низкой: 1,8% при mFOLFOX6 и 1,6% при химиолучевой терапии.

DFS — сокращение от «Disease-Free Survival», означающее время, которое пациент проводит без заболевания после завершения лечения рака. Этот показатель важен для оценки эффективности метода лечения и долгосрочной выживаемости пациентов.

Побочные эффекты 3-й степени и выше в группе mFOLFOX6 встречались вдвое чаще, чем при химиолучевой терапии: 41 процент против 22,8 процента. Однако исследователи подчеркнули, что продолжительность лечения в группе химиотерапии также была вдвое больше.

По результатам, сообщенным самими пациентами, получавшие mFOLFOX6 отмечали в неоадъювантный период меньше диареи и лучшее общее функционирование кишечника, чем получавшие химиолучевую терапию. Однако при назначении химиолучевой терапии во время лечения реже отмечались тревожность, потеря аппетита, запор, депрессия, затруднение глотания, одышка, отеки, утомляемость, мукозит, тошнота, нейропатия и рвота. Через 12 месяцев после операции эти различия исчезли, а пациенты группы mFOLFOX6 сообщали о меньшей утомляемости и нейропатии и лучшей сексуальной функции по сравнению с группой химиолучевой терапии.

Такое исследование и его применение особенно важны, поскольку показывают подход, улучшающий качество жизни без изменения результатов лечения. Это может означать менее болезненный и трудный процесс для пациентов и более эффективное использование ресурсов системы здравоохранения. Особенно подчеркивается значение персонализированной медицины в онкологии. Каждому пациенту может требоваться иной подход с учетом особенностей опухоли, возраста, общего здоровья и личных приоритетов. Именно поэтому подобные исследования так ценны для привлечения внимания к этой важной теме.