Rektumkrebs ohne Strahlentherapie behandeln – Weniger ist manchmal mehr

Bereits bei der Diagnose lokal fortgeschrittene Rektumkarzinome (Stadium 2 und 3) werden nicht unmittelbar operiert, sondern benötigen zunächst eine Behandlung zur Verkleinerung des Tumors. Die Standardbehandlung besteht darin, den Tumor mit Chemotherapie und Strahlentherapie möglichst stark zu verkleinern und den Patienten auf die Operation vorzubereiten.

Studien zur Krebsbehandlung haben in den letzten Jahren jedoch gezeigt, dass eine geringere Behandlungsintensität in bestimmten Situationen wirksamer sein kann. Neue Untersuchungen zur Rolle der Bestrahlung bei Rektumkrebs lassen vermuten, dass man auf eine Strahlentherapie verzichten könnte, um die Lebensqualität zu verbessern sowie Belastungen und Nebenwirkungen während der Behandlung zu verringern. Deshalb sind die Ergebnisse der PROSPECT-Studie besonders bedeutsam, die kürzlich auf dem ASCO-Kongress 2023 und gleichzeitig in der Fachzeitschrift NEJM veröffentlicht wurden.

Weniger ist manchmal mehr

Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkrebs, die für eine Operation infrage kommen, eine präoperative Behandlung allein mit dem Chemotherapieschema FOLFOX ebenso wirksam ist wie eine gleichzeitige Strahlen- und Chemotherapie.

Für diese Patienten hat der Verzicht auf eine Bestrahlung des Becken- beziehungsweise Leistenbereichs zahlreiche Vorteile, etwa eine bessere Lebensqualität, weniger Nebenwirkungen sowie ein geringeres Risiko für vorzeitige Wechseljahre und Unfruchtbarkeit.

Eine Studie, die die Standardbehandlung verändern wird

Seit Chemotherapie bei der Behandlung von Rektumkrebs breit eingesetzt wird, haben sich die Behandlungsmethoden wesentlich weiterentwickelt. Verbesserte Chemotherapieverfahren, wirksamere Operationsansätze und erweiterte Früherkennungsprogramme haben die Früherkennungsraten deutlich erhöht. Dadurch werden Tumoren häufiger in einem kleineren und besser zugänglichen Stadium entdeckt, was eine einfachere und wirksamere Behandlung ermöglichen kann.

Die Frage, die zur PROSPECT-Studie führte, lautete: „Können wir die Strahlentherapie für Patienten aufsparen, die sie wirklich benötigen, und sollten wir sie allen verabreichen, statt nur Patienten, die nicht auf Chemotherapie ansprechen?“

Einzelheiten der Studie

An der Studie nahmen insgesamt 1128 Patienten mit Rektumkrebs teil. Sie hatten klinisch eine T2-Erkrankung mit positiven Lymphknoten, eine T3-Erkrankung mit negativen Lymphknoten oder eine T3-Erkrankung mit positiven Lymphknoten und kamen für eine schließmuskelerhaltende Operation infrage.

• T2: In diesem Stadium hat sich der Tumor in die Muskelschicht des Rektums ausgebreitet, reicht jedoch nicht über das Rektum hinaus.

• T3: In diesem Stadium hat sich der Krebs über die Muskelschicht des Rektums hinaus nach außen ausgebreitet, hat aber benachbarte Organe oder Lymphknoten noch nicht erreicht.

• Lymphknotenpositiv bedeutet, dass sich der Krebs in die Lymphknoten um den Darm ausgebreitet hat.

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt: 585 erhielten das modifizierte Chemotherapieschema mFOLFOX6 und 543 eine standardmäßige Radiochemotherapie. Das Durchschnittsalter betrug 57 Jahre; 34,5% waren Frauen und 85% waren weiß.

Die standardmäßige Radiochemotherapie kombiniert eine Beckenbestrahlung mit 28 Fraktionen bei 50,4 Gy mit einer radiosensibilisierenden Chemotherapie aus Fluorouracil oder Capecitabin.

Das modifizierte Chemotherapieschema umfasst mFOLFOX6 mit modifiziertem Oxaliplatin, l-Leucovorin und 5-Fluorouracil als Bolus beziehungsweise kontinuierliche Infusion.

War der Primärtumor in der mFOLFOX6-Gruppe nach sechs Zyklen um mindestens 20% geschrumpft, folgte unmittelbar die Operation. Die übrigen Patienten erhielten vor der Operation eine Radiochemotherapie. Insgesamt erhielten 9% der Patienten eine Radiochemotherapie.

Nach der Operation wurde eine adjuvante, also ergänzende Chemotherapie empfohlen, aber nicht vorgeschrieben: sechs Zyklen in der mFOLFOX6-Gruppe oder acht Zyklen in der Radiochemotherapiegruppe.

Den Studienergebnissen zufolge

• war mFOLFOX6 nach einer Nachbeobachtungszeit von 58 Monaten der Radiochemotherapie hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens (DFS) nicht überlegen.
• Das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren betrug in der mFOLFOX6-Gruppe 80,8% und bei den der Radiochemotherapie zugeteilten Patienten 78,6%. Das Gesamtüberleben nach 5 Jahren lag unter mFOLFOX6 bei 89,5% und unter Radiochemotherapie bei 90,2%.
• Die Raten lokaler Rückfälle, also am ursprünglichen Tumorort, innerhalb von 5 Jahren waren niedrig: 1,8% unter mFOLFOX6 und 1,6% unter Radiochemotherapie.

DFS steht für „Disease-Free Survival“, also krankheitsfreies Überleben, und bezeichnet die Zeit, die ein Patient nach Abschluss einer Krebsbehandlung ohne Erkrankung verbringt. Dieser Messwert ist ein wichtiger Hinweis zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlung und des langfristigen Überlebens der Patienten.

Nebenwirkungen ab Grad 3 traten unter mFOLFOX6 doppelt so häufig auf wie unter Radiochemotherapie: bei 41 Prozent gegenüber 22,8 Prozent. Die Forscher betonten jedoch, dass auch die Behandlungsdauer in der Chemotherapiegruppe doppelt so lang war.

Nach den von den Patienten selbst berichteten Ergebnissen hatten Patienten unter mFOLFOX6 während der neoadjuvanten Phase seltener Durchfall und insgesamt eine bessere Darmfunktion als Patienten unter Radiochemotherapie. Bei den der Radiochemotherapie zugeteilten Patienten waren während der Behandlung hingegen Angst, Appetitverlust, Verstopfung, Depression, Schluckbeschwerden, Atemnot, Ödeme, Müdigkeit, Mukositis, Übelkeit, Neuropathie und Erbrechen seltener. Bei der Nachuntersuchung 12 Monate nach der Operation waren diese Unterschiede verschwunden. Die mFOLFOX6-Gruppe berichtete im Vergleich zur Radiochemotherapiegruppe über weniger Müdigkeit und Neuropathie sowie eine bessere Sexualfunktion.

Eine solche Studie und ihre praktische Anwendung sind bedeutsam, weil sie einen Ansatz aufzeigen, der die Lebensqualität verbessert, ohne die Behandlungsergebnisse zu beeinträchtigen. Dies kann für Patienten eine weniger schmerzhafte und belastende Behandlung und für das Gesundheitssystem einen wirksameren Ressourceneinsatz bedeuten. Gerade in der Krebsbehandlung unterstreicht dies die Bedeutung der personalisierten Medizin. Je nach Tumoreigenschaften, Alter, allgemeinem Gesundheitszustand und persönlichen Prioritäten kann jeder Patient einen anderen Behandlungsansatz benötigen. Deshalb sind solche Studien und Untersuchungen so wertvoll, um auf dieses wichtige Thema aufmerksam zu machen.