درمان سرطان رکتوم بدون پرتودرمانی — کمتر گاهی بیشتر است

در زمان تشخیص، سرطان‌های موضعی‌پیشرفته رکتوم (مراحل 2 و 3) مستقیماً جراحی نمی‌شوند و به درمان کوچک‌کننده پیش از عمل نیاز دارند. درمان استاندارد این بیماران، تلاش برای کوچک کردن هرچه بیشتر تومور با شیمی‌درمانی و پرتودرمانی و آماده کردن بیمار برای جراحی است.

اما پژوهش‌های سال‌های اخیر در درمان سرطان نشان می‌دهند که در برخی وضعیت‌ها درمان کمتر ممکن است مؤثرتر باشد. تحقیقات تازه درباره نقش پرتودهی در درمان سرطان رکتوم نیز مطرح می‌کنند که برای بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش دشواری‌ها و عوارض درمان، می‌توان پرتودرمانی را کنار گذاشت. به همین دلیل، یافته‌های کارآزمایی PROSPECT که نتایجش در کنگره ASCO 2023 و هم‌زمان در مجله NEJM به‌تازگی منتشر شدند، اهمیت زیادی دارند.

کمتر گاهی بیشتر است

یافته‌های این مطالعه نشان دادند که در بیماران سرطان رکتوم موضعی‌پیشرفتهِ کاندید جراحی، استفاده از رژیم شیمی‌درمانی FOLFOX به‌تنهایی پیش از عمل، به‌اندازه پرتودرمانی هم‌زمان با شیمی‌درمانی مؤثر است.

پرهیز از پرتودرمانی ناحیه لگن (کشاله ران) در این بیماران مزایای زیادی دارد، مانند بهبود کیفیت زندگی، کاهش عوارض و کمتر شدن خطر یائسگی زودرس و ناباروری.

مطالعه‌ای که درمان استاندارد را تغییر خواهد داد

از زمانی که شیمی‌درمانی به روش رایج درمان سرطان رکتوم تبدیل شد، پیشرفت‌های مهمی در شیوه‌های درمان حاصل شده است. روش‌های پیشرفته شیمی‌درمانی، رویکردهای جراحی مؤثرتر و پروتکل‌های گسترده‌تر غربالگری، میزان تشخیص زودهنگام را به‌طور چشمگیری افزایش داده‌اند. این وضعیت گرایش به شناسایی تومورهای کوچک‌تر و در مرحله دسترس‌پذیرتر را بیشتر کرده و امکان درمان آسان‌تر و مؤثرتر آنها را فراهم ساخته است.

پرسشی که انگیزه انجام PROSPECT شد این بود: «آیا می‌توانیم پرتودرمانی را برای بیمارانی نگه داریم که واقعاً به آن نیاز دارند و آیا به‌جای دادن آن فقط به بیماران بدون پاسخ به شیمی‌درمانی، باید آن را به همه بدهیم؟"

جزئیات مطالعه

در مجموع 1128 بیمار سرطان رکتوم در مطالعه حضور دارند. بیماران، افرادی با بیماری بالینی T2 گره‌مثبت، T3 گره‌منفی یا T3 گره‌مثبت و کاندید جراحی حفظ‌کننده اسفنکتر بودند.

• T2: در این مرحله تومور به لایه عضلانی رکتوم گسترش یافته، اما از رکتوم بیرون نرفته است.

• T3: در این مرحله سرطان از لایه عضلانی رکتوم به سمت بیرون آن گسترش یافته، اما هنوز به اندام‌های مجاور یا گره‌های لنفاوی نرسیده است.

• گره‌مثبت به گسترش سرطان به گره‌های لنفاوی پیرامون روده اشاره دارد.

585 بیمار برای دریافت رژیم شیمی‌درمانی تعدیل‌شده mFOLFOX6 و 543 بیمار برای دریافت شیمی‌پرتودرمانی استاندارد، به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه تخصیص یافتند. میانگین سن بیماران 57 سال بود؛ 34,5% زن و 85% سفیدپوست بودند.

شیمی‌پرتودرمانی استاندارد، پرتودرمانی لگن (28 فراکشن بر 50,4 Gy) را با شیمی‌درمانی حساس‌کننده با فلورواوراسیل یا کاپسیتابین ترکیب می‌کند.

رژیم شیمی‌درمانی تعدیل‌شده شامل mFOLFOX6 است؛ این رژیم اگزالی‌پلاتین تعدیل‌شده همراه با l-لوکوورین و 5-فلورواوراسیل بولوس/انفوزیون پیوسته را دربر دارد.

اگر تومور اصلی بیماران گروه mFOLFOX6 پس از شش چرخه دست‌کم 20% کوچک شده بود، مستقیماً جراحی می‌شدند و بقیه پیش از جراحی شیمی‌پرتودرمانی دریافت می‌کردند. در نهایت 9% بیماران شیمی‌پرتودرمانی گرفتند.

پس از جراحی، شیمی‌درمانی کمکی (پیشگیرانه) با شش چرخه در گروه mFOLFOX6 یا هشت چرخه در گروه شیمی‌پرتودرمانی پیشنهاد شد، اما الزامی نبود.

طبق نتایج مطالعه،

• پس از پیگیری 58 ماهه، مشخص شد mFOLFOX6 از نظر بقای بدون بیماری (DFS) بر شیمی‌پرتودرمانی برتری ندارد.
• بقای بدون بیماری 5 ساله در گروه mFOLFOX6، 80.8% و در بیماران تخصیص‌یافته به شیمی‌پرتودرمانی 78.6% تعیین شد. بقای کلی 5 ساله با mFOLFOX6، 89.5% و با شیمی‌پرتودرمانی 90.2% بود.
• میزان عود موضعی (در محل تومور) در 5 سال با mFOLFOX6 پایین و 1.8% بود و با شیمی‌پرتودرمانی 1.6% بود.

DFS مخفف «Disease-Free Survival» است و مدت زمانی را بیان می‌کند که بیمار از پایان درمان سرطان، بدون بیماری می‌گذراند. این سنجه شاخصی مهم برای ارزیابی اثربخشی روش درمان و بقای بلندمدت بیماران است.

عوارض درجه 3 یا بالاتر در گروه mFOLFOX6 در مقایسه با شیمی‌پرتودرمانی دو برابر شایع‌تر بود — 41 درصد در برابر 22,8 درصد. اما پژوهشگران تأکید کردند که مدت درمان در گروه شیمی‌درمانی نیز دو برابر طولانی‌تر بود..

طبق پیامدهای گزارش‌شده توسط خود بیماران، دریافت‌کنندگان mFOLFOX6 در مرحله نئوادجوانت، اسهال کمتر و عملکرد کلی روده بهتری نسبت به دریافت‌کنندگان شیمی‌پرتودرمانی گزارش کردند. اما در گروه شیمی‌پرتودرمانی، هنگام درمان اضطراب، بی‌اشتهایی، یبوست، افسردگی، دشواری بلع، تنگی نفس، ورم، خستگی، موکوزیت، تهوع، نوروپاتی و استفراغ کمتر بود. در پیگیری 12 ماه پس از جراحی، این تفاوت‌ها از بین رفت و بیماران گروه mFOLFOX6 نسبت به گروه شیمی‌پرتودرمانی، خستگی و نوروپاتی کمتر و عملکرد جنسی بهتر گزارش کردند.

چنین مطالعه و اجرای آن اهمیت زیادی دارد، زیرا رویکردی را نشان می‌دهد که هم کیفیت زندگی بیماران را افزایش می‌دهد و هم بر نتایج درمان اثر نمی‌گذارد. این می‌تواند به معنی روند درمان کم‌دردتر و کم‌دشواری‌تر برای بیمار و استفاده مؤثرتر از منابع نظام سلامت باشد. این موضوع به‌ویژه اهمیت پزشکی فردمحور در درمان سرطان را برجسته می‌کند. هر بیمار ممکن است بسته به ویژگی‌های تومور، سن، سلامت عمومی و اولویت‌های شخصی خود به رویکرد درمانی متفاوتی نیاز داشته باشد. همین نشان می‌دهد چرا چنین مطالعات و پژوهش‌هایی برای جلب توجه به این موضوع مهم ارزشمندند.